本周四的下午，医院消化内科每周例行的疑难病例讨论或者典型病例分享的时间，这次我们科消化一病区的郭琼雅医生提供了这样的一份典型病例，供参加讨论的全体医生和学生们讨论。这是一位48岁的女性，她因为腹泻半年，腹痛1月住到了我们的病房。半年前开始，这个患者经常出现腹泻，大便呈黄色水状，每天4~6次，有时候有里急后重感，大便里没有脓血及粘液，没有发烧及腹痛，也没有盗汗，所以患者没有就诊。从一个月以前，患者开始出现剑突下绞痛，阵发性发作，每次疼痛2~3分钟，程度中等，没有放射疼痛，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无血液，无便血，无发烧，无心慌。医院就诊，按照腹泻给予抗生素及补液治疗，症状没有好转！患者既往有鼻窦炎3年，有头孢类药物过敏史。体格检查没有发现明显异常。
郭医生第一轮提问:“根据这样的病史，应该考虑什么诊断？”
有学生回答:“患者，中年女性，慢性腹泻和肚痛为主要特点，根据体检没有发现明显异常，应该考虑以下诊断:1.慢性腹泻半年，应该考虑肠易激综合征，肠结核，克罗恩病，也需要考虑慢性感染性腹泻，例如慢性细菌性痢疾和阿米巴感染。2.肚痛需要考虑胃十二指肠疾病，胆管胆囊和胰腺疾病，甚至需要鉴别心脏疾病”。
我接着说:“请大家注意，我们分析病例，根据已经有的线索，优先按照一元论的解释去分析病情，如果没有办法完美解释，我们可以尝试二元论的方法去解释！所谓的临床诊断，就是要自圆其说，如果我们自己都不能完全说服自己，那就是我们的分析还有问题，弄清楚了这些问题也可能就找到了诊断的正确途径！”，在李修岭主任，张丙勇主任，丁辉博士，我还有郭琼雅医生的共同提示下，我们带领着学生和下级医生们逐一对症状的特点做出了自己的分析。
郭医生继续给出了患者入院后第一轮的辅助检查结果:血常规，白细胞，9.72x10^9/L，嗜酸性粒细胞，5.28x10^9，嗜酸性粒细胞比率54.3%；大便常规除了是稀便外没有明显异常；甲功三项未见异常；肿瘤标志物未见异常；胸片心肺膈未见明显异常；彩超提示左室松弛功能减退和肝囊肿。接着郭医生提问学生做继续的分析，有些学生讲需要鉴别结肠癌，有些讲需要鉴别肠结核，大家比较一致的意见是做结肠镜！我提问:“大家有没有注意血常规的变化？为什么嗜酸性粒细胞数值那么高？会不会是嗜酸细胞性胃肠病？”。
郭医生不失时机的打出了患者的胃镜，结肠镜，还有病理检查和骨髓检查的结果，分别是:1.胃镜报告，食管正常，贲门糜烂伴溃疡，慢性红斑性胃窦炎，幽门管炎伴肠化（贲门部活检，慢性浅表性炎伴急性炎，局灶间质见嗜酸细胞浸润）；2.结肠镜报告，回肠末端炎症（活检结果提示嗜酸性粒细胞约30～50个/HP）;3.腹部螺旋CT显示，肝囊肿，脾大和少量盆腔积液；4.骨髓检查显示，嗜酸性粒细胞29%，建议基因检测；5.融合基因检测结果报告，FIP1L1_PDGFRa融合基因7.47E+5copies/ml。
最后郭琼雅医生公布最后诊断:1.嗜酸细胞性胃肠炎；2.肝囊肿；3.甲状腺结节。治疗给予甲泼尼龙治疗，症状很快缓解！这是一例少见的嗜酸细胞胃肠病的诊断过程，这样的疾病你认识吗？
最后总结，该患者初始表现很像是我们常见的胃肠道疾病，按照一般推理似乎是顺利成章，但是如果看到了那个血常规的检查结果，只要加以留心就会发现嗜酸细胞的异常，进而深入追究而顺藤摸瓜查出疾病的元凶！再次提示，看似简单的体格检查，看似基础的血尿粪常规，都是我们必不可少的基本检查项目，看似啰嗦的不值钱的检查，没准就提示了严重的疾病，你说有道理吗？医院消化内科梁宝松
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