嗨~今天周三啦~你今天干什么呢？昨天小编的 1.减肥、运动和生活方式的改变已被证明有效恢复排卵周期，使超重的PCOS患者顺利妊娠，应成为这些患者的一线选择。病态肥胖患者应寻求专家有关妊娠风险的意见。
2.克罗米芬已被证明在PCOS患者促排卵是有效的，应视为第一线治疗。但大家要知道的是：使用克罗米芬促排卵有多胎妊娠增加的风险。
3.与单用克罗米芬相比，二甲双胍联合克罗米芬可能会增加排卵率、妊娠率，但不能显著提高活产率。年龄大、腹型肥胖的克罗米芬抵抗患者可增用二甲双胍。
4.促性腺激素应该是无排卵PCOS患者治疗生育的二线治疗。治疗需要超声和实验室监测。成本高，以及多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险是治疗的缺点。
5.克罗米芬抵抗的PCOS患者可考虑腹腔镜下卵巢打孔术，尤其是在有其他腹腔镜手术指征时。在这些患者中需要考虑手术中存在的风险。
6.对于促性腺激素治疗失败或存在其他IVF指征的多囊卵巢综合征患者，可采取体外受精。
研究表明：肥胖与PCOS密切相关，可能在高达50%的患者中出现。肥胖的PCOS患者比瘦的PCOS患者患排卵障碍的可能性更大。这主要是因为继发于胰岛素抵抗，胰岛素抵抗又可导致高胰岛素血症以及刺激卵巢产生过量的雄激素。卵巢来源的高雄激素反过来抑制卵泡成熟的结果。
通过运动和饮食减肥已被证明能有效恢复排卵周期及妊娠。肥胖且无排卵的PCOS患者体重减轻5～10%往往恢复排卵周期。研究还表明，体重超重的女性是不太可能对药物诱导排卵的方法有反应的。
肥胖妇女经常难以实现和维持减肥效果。肥胖能够反映内在的代谢紊乱，但至何种程度仍然不明确，这使其减肥更具挑战性。
饮食
研究表明：高碳水化合物（55％）、低蛋白（15％）低热量饮食和低碳水化合物（40％）、高蛋白（30％）低热量饮食，发现两者的体重减少、循环雄激素和胰岛素水平降低。虽然试验采取样本量较小，但这两项研究均表明患者可以放心地选择任何一种饮食结构。
运动
日常锻炼在PCOS患者的生殖健康中也很重要的。运动增加胰岛素敏感性，有助于实现和保持减肥效果。其他生活方式因素不应被采用，如：过多摄入咖啡因，饮酒和吸烟。
这里需要注意的是：如果你已经减肥成功，应保持长期性，在孕期间体重增长是正常的增长，但肥胖增长的话会助长了不良的产科结局（流产和早产的风险），也增加了产妇的并发症(妊娠高血压疾病，妊娠期糖尿病，血栓栓塞和伤口感染)。
克罗米芬被用作一线排卵诱导剂已有几十年了，它是一种选择性雌激素受体调节剂，通过中断雌激素对下丘脑和垂体的反馈刺激内源性FSH产生和分泌。PCOS患者因为有大量的窦状卵泡，可对促排卵药物敏感。有些多囊卵巢综合征患者存在多卵泡发育反应过度和卵巢过度刺激风险；然而，其他患者可能无优势卵泡发育而反应差，尽管使用高剂量的克罗米芬。
使用方法：
克罗米芬的起始剂量为每天50mg，连续5天，月经第2～5天开始。如果需要的话，可以用孕激素可诱发月经。如果该剂量产生多个卵泡发育，剂量可降低到25mg。如果使用50mg/d无排卵，剂量可以50mg为单位递增。
商家的建议是：
打开说明书后，小编看到商家的建议是：每天不超过mg，然而，考虑到替代治疗，如促性腺激素都比较昂贵且有较大的风险（见下文），许多临床的试管医生使用剂量高达mg，有的甚至高达每天mg。
注：在至少第一周期和在治疗剂量因无排卵而增加时，应考虑排卵监测。
排卵反应常见的迹象是基础体温图表呈双相模式，如果在下次月经开始前6～8天测定，在预期的黄体期血清孕酮测定10nmol/L。
然而，在某些情况下，检测尿液中排卵前LH峰，以及在卵泡晚期卵泡经阴道超声评估子宫内膜是有用的。如果无排卵，大家应给予更多的其他选择。
虽然60%～85%的患者经克罗米芬会排卵，但当时只有大约一半会怀孕。约50%的妊娠发生在50mg剂量时。
另外，20%～25%以及10%分别发生在mg和mg时候。未受孕但有证据表明排卵可能是由于对子宫内膜的抗雌激素作用，这可能表现为B超显示子宫内膜薄。在一项研究中，未受孕发生在月经中期子宫内膜呈6mm时，但其他研究都没有发现类似的结果。如果排卵前子宫内膜持续薄，应考虑促排卵替代方案。同样，如果在6个排卵周期未受孕，应予以考虑另一种促排卵方法。
克罗米芬的缺点：包括增加双胎率（7%～9%）和三胎率（0.3%）以及副作用，如血管舒缩性潮热。不常见的视觉症状（视觉模糊或持久视觉延迟）在1%～2%患者中出现，这可能是由于克罗米芬对视觉皮层的抗雌激素作用。虽然越来越多的研究是必需的，患者的一生中接触到克罗米芬最好是限制到12个治疗周期，因为额外的周期可能使卵巢交界性肿瘤的风险增。
多囊卵巢综合征与高胰岛素血症之间的关联的发现导致了使用胰岛素增敏剂促排卵。二甲双胍是在多囊卵巢综合征中应用最广泛的研究试剂，它是双胍类胰岛素增敏剂，其作用是通过抑制肝葡萄糖生成和增加外周葡萄糖摄取。它不刺激胰岛素分泌或引起低血糖。
很多早期的研究分析了二甲双胍单独使用或与克罗米芬联合促排卵表现出不错的结果，但这些研究大多样本量比较小。
服用二甲双胍患者常出现恶心、腹胀、绞痛和腹泻等不适，应建议患者由mg～mg每天口服开始，增加耐受性，每日最佳的剂量为mg～mg，每日三次饭中间服用。二甲双胍还可以每日两次口服，剂量mg，长效制剂（格华止）可用于改善依从性。
尽管一些研究表明妊娠期继续服用二甲双胍可能会降低自然流产率，但是这些都不是前瞻性、随机临床试验。在推荐整个孕期持续二甲双胍治疗前需要进行这方面的随机对照试验。
使用肌肉注射促性腺激素始于20世纪60年代。这些制剂来自绝经后妇女尿液的纯化，含有FSH和LH。在过去的十年中，重组人FSH一直是主要的制剂，它可自己皮下给药。当多囊卵巢综合征患者口服促排卵药后既不排卵也不受孕时使用促性腺激素。
每天注射促性腺激素的同时监测血液和超声，以期单卵泡生长和发育。但由于外源性促性腺激素治疗的内在本质，尽管仔细调整剂量和监测，多个卵泡发育的情况并不少见。一旦优势卵泡已经达到适当的大小，就使用人绒毛膜促性腺激素来触发排卵。
可注射的促性腺激素都非常昂贵，并且需要频繁的监测，评估血清雌二醇和超声，以尽量减少卵泡过度生长、发育的风险。因为PCOS患者有大量的窦状卵泡，取消周期以尽量减少多胎妊娠以及卵巢过度刺激综合征的发生并不少见。促性腺激素的妊娠率是每个周期20%～25%。正如前面提到的，促性腺激素治疗的缺点是需要密集的监控、成本高、多胎妊娠和卵巢过度刺激。促性腺激素应该由经过生殖医学专门培训的医师以及随时获得超声监测和快速检测激素下使用。
随着微创手术的普及，腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）被认为是对卵巢破坏性较小的，且粘连形成的风险较低。腹腔镜下卵巢打孔或者使用电凝或激光来在每个卵巢表明打10个孔左右。
一篇发表于年的Cochrane综述复习了16项评估克罗米芬抵抗的PCOS患者使用LOD促排卵的随机对照试验。在这些试验中，克罗米芬抵抗的剂量被定义在mg～mg的范围内。约80%的PCOS患者在LOD后将排卵。在采用LOD的患者和使用促性腺激素促排卵治疗的患者的流产率、继续妊娠率及活产率没有差异。LOD组的多胎妊娠比促性腺激素治疗组的少，差异有统计学意义（1%vs.16%，OR0.13，95%CI0.03～0.59）。在其中一篇纳入试验中，在LOD后8周仍无排卵的患者和术后无排卵患者需要辅助克罗米芬或促性腺激素治疗以实现同等水平的妊娠率和活产率。
尽管证据表明LOD和促性腺激素可在实现排卵上相当，LOD对术后粘连形成的影响仍是未知的，虽然已经表明在对这种治疗有反应的患者中，停止排卵率是低的。
在过去十年中，芳香酶抑制剂已被用于乳腺癌的辅助治疗。该药分别阻止睾酮和雄烯二酮转化为雌二醇和雌酮，因此对抑制雌激素对下丘脑-垂体轴的负反馈。这导致促性腺激素的分泌增加，而这又导致卵巢卵泡生长和发育。
在1年，芳香化酶抑制剂首次应用于促排卵。芳香化酶抑制剂如来曲唑和阿那曲唑的排卵率和妊娠率率似乎是有前途的，而且这些药物似乎对子宫内膜的抗雌激素作用较少，但对子宫内膜的效果是相互矛盾的，且大多数研究表明与克罗米芬等价。然而，在5年“HealthCanada”和来曲唑的制造公司颁发了关于使用来曲唑促生育的禁忌症以及在大鼠中发现胚胎毒性、胎儿毒性、致畸性的可能性的“医师警告信”。这是依据Biljan等的初步研究成果。该研究比较了使用来曲唑和促性腺激素妊娠的婴儿与无已知生育治疗的低危人群出生的婴儿的先天畸形。这些研究报道了在来曲唑组心脏和骨骼异常的发生率较高。然而，最近Tulandi等回顾性分析例来曲唑和CC怀孕出生的新生儿。他们发现来曲唑组的先天性畸形和染色体异常发生率为2.4%，CC组的为4.8%。然而，直到芳香化酶抑制剂已被“HealthCanada”批准用于促排卵，应该谨慎使用，应慎重劝告病人，告知潜在的医学-法律影响。
对于促性腺激素治疗不受孕或存在其他先进的生殖技术适应症的多囊卵巢综合征患者，试管婴儿，使用或不使用卵胞浆内单精子注射，是接下来的治疗方案。在IVF中，使用促性腺激素是来实现多个卵泡发育，以取卵并产生胚胎转移到子宫。IVF的怀孕率可以接近40%～50%每个周期，但是，生育能力一般，成功与患者的年龄显著相关。PCOS患者在传统的IVF周期可达到与非PCOS患者相似的怀孕率及活产率。副作用包括多胎妊娠（当转移多个胚胎时），及卵巢过度刺激的风险较高。
参考文献：
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