肠易激综合征中医诊疗共识意见
中华中医药学会脾胃病分会
关键词：肠易激综合征；泄泻；便秘；腹痛；诊疗；共识意见基金资助：国家自然基金课题（No.），北京市科委课题（No.Z1）Keywords:Irritablebowelsyndrome;Diarrhea;Constipation;Stomachache;Diagnosisandtreatment;ConsensusFundassistiance:NationalNaturalScienceFoundation(No.),BeijingMunicipalScienceTechnologyCommissionProgram(No.Z1)肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是消化科的常见病和多发病。近年来，肠易激综合征作为中医药治疗的优势病种之一在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展[1-2]。年开始，中华中医药学会脾胃病分会组织成立全国专科专病“肠易激综合征中医诊疗协作组”和“肠易激综合征中医诊疗共识意见”起草小组，在充分地讨论后，依据循证医学的原理，结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点广泛搜集循证资料，并先后组织国内中医消化病专家就肠易激综合征的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票，制订了“肠易激综合征中医诊疗共识意见（草案）”。年10月16-19日，中华中医药学会脾胃病分会第21届全国脾胃病学术会议在深圳召开，来自全国各地的近百名中医消化病学专家对共识意见（草案）再次进行了充分地讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《肠易激综合征中医诊疗共识意见》。核心专家组于年1月9日在北京进行了最后的审定。现将全文公布如下，供国内同道参考。概念及主要发病机制1.定义肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。属于中医“泄泻”、“便秘”、“腹痛”范畴。2.流行病学肠易激综合征发病率很高，是一种最常见的功能性胃肠病。各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内的多发病，我国城市的患病率约为5%左右，在欧美国家则为10%-20%[3]。本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多，多数研究显示女性发病率高于男性[4]。肠易激综合征是继感冒之后的第二大常见疾病，仅美国每年治疗IBS的相关费用就达亿美元[5]。在我国，IBS患者在消化专科门诊中就诊的比例达20%-50%[6]。3.发病机制一般认为IBS是一种多因素引起的疾病，其病因和发病机制尚未完全阐明。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。目前对其病因和发病机制的研究也从多方面开展，其病理生理学基础主要包括以下几个方面：肠道动力和肠道平滑肌功能障碍、内脏感觉异常、脑-肠轴机制、精神心理因素、消化道激素及全肠道感染、小肠细菌过度生长或小肠细菌移位等[7-8]。4.病因病机本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾；饮食不节，损伤脾胃；情志不遂，肝气郁结，久则横逆犯脾；水湿不行，痰湿内阻；日久失治，损伤脾肾等所致。诸多原因导致脾失健运，运化失司，形成水湿、痰瘀、食积等病理产物，阻滞中焦气机，导致肠道功能紊乱；肝失疏泄，横逆犯脾，脾气不升则腹胀、腹泻；若腑气通降不利则腹痛；肠腑传导失司则便秘。因此，本病病位在肠，涉及肝、脾、肾三脏，脾胃虚弱和肝气疏泄障碍存在于肠易激综合征发病的整个过程，肝郁脾虚是导致肠易激综合征发生的重要因素[9-13]。诊断1.临床表现[14-15]肠易激综合症主要临床表现是腹部不适或腹痛，与排便相关。根据罗马Ⅲ诊断标准肠易激综合征的主要症状包括腹痛频率、腹痛伴排便异常、排便后腹痛缓解及黏液便等有详细的描述。询问病史时需了解：①腹痛部位及其程度和频度；②症状的发生与排便的关系，有无夜间出现症状以及症状与体位的关系；③与进餐有无关系，有无体质下降以及营养状况变化；④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；⑤有无重叠症状，如烧心、反酸、焦虑、抑郁等；⑥引起腹泻或便秘的可能病因，注意有无报警征象。报警征象包括：发热、消瘦、贫血、腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄40岁的初发病者、有肿瘤（结肠癌）家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行心理评估，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。2.相关检查[14-15]对初诊的肠易激综合征患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规（红、白细胞、隐血试验、寄生虫）为必要的检查，可视情况选择相关检查，也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。建议将结肠镜检查做为除外器质性疾病的重要手段。其他辅助检查包括全血细胞计数、粪便潜血及镜检、粪便培养、肝、肾功能、红细胞沉降率等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测，必要时行腹部CT扫描，钡剂灌肠检查酌情使用。对诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择地做进一步的检查：血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、72h粪便脂肪定量、胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定等对其动力和感知功能进行评估，指导调整治疗方案。3.诊断标准IBS罗马Ⅲ诊断标准[15]：反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。IBS诊断多依赖于临床症状，“报警症状”不归咎于IBS，但可伴随发生，如果无报警症状，不须过多检查，即可做出诊断。患者临床表现个体差异性大，根据IBS患者的主要症状特点以及病理生理基础将IBS分为4个亚型，对临床治疗将有一定帮助。在IBS的诊断中还需注意与功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)等胃肠功能性疾病的重叠。4.中医病名以腹痛、腹部不适为主症者，应属于中医“腹痛”范畴，可命名为“腹痛”；以大便粪质清稀为主症者，应属于中医“泄泻”的范畴，可命名为“泄泻”；以排便困难、粪便干结为主症者，应属于中医“便秘”范畴，可命名为“便秘”。5.证候分类标准5.1脾虚湿阻证主症：①大便时溏时泻；②腹痛隐隐。次症：①劳累或受凉后发作或加重；②神疲纳呆，四肢倦怠；③舌淡，边有齿痕，苔白腻；④脉虚弱。证候确定：主症必备，加次症两项以上即可诊断。5.2肝郁脾虚证主症：①腹痛即泻，泻后痛减，发作常和情绪有关；②急躁易怒，善叹息。次症：①两胁胀满；②纳少泛恶；③脉弦细；舌淡胖，也有齿痕。5.3脾肾阳虚证主症：①晨起腹痛即泻；②腹部冷痛，得温痛减；③形寒肢冷。次症：①腰膝酸软；②不思饮食；③舌淡胖，苔白滑；④脉沉细。5.4脾胃湿热证主症：①腹痛泻泄；②泄下急迫或不爽；③肛门灼热。次症：①胸闷不舒，烦渴引饮；②口干口苦；③舌红，苔黄腻；④脉滑数。5.5肝郁气滞证主症：①大便干结；②腹痛腹胀；③每于情志不畅时便秘加重。次症：①胸闷不舒，喜善太息；②嗳气频作，心情不畅；③脉弦。5.6肠道燥热证主症：①大便硬结难下；②舌红，苔黄燥少津。次症：①少腹疼痛，按之胀痛；②口干口臭；③脉数。上述证候确定：主症必备，加次症两项以上即可诊断。治疗1.辨证治疗1.1脾虚湿阻证治法：健脾益气，化湿消滞。主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。药物：党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁、薏苡仁、莲肉。1.2肝郁脾虚证治法：抑肝扶脾。主方：痛泻要方（《丹溪心法》）加味。药物：党参、白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓。1.3脾肾阳虚证治法：温补脾肾。主方：附子理中汤（《太平惠民合剂局方》）和四神丸（《内科摘要》）加减。药物：党参、白术、茯苓、山药、五味子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸。1.4脾胃湿热证治法：清热利湿。主方：葛根芩连汤（《伤寒论》）加减。药物：葛根、黄芩、黄连、甘草、苦参、秦皮、炒莱菔子、生薏苡仁。1.5肝郁气滞证治法：疏肝理气，行气导滞。主方：六磨汤（《证治准绳》）加减。药物：木香、乌药、沉香、枳实、槟榔、大黄、龙胆草、郁金。1.6肠道燥热证治法：泻热通便，润肠通便。主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。药物：火麻仁、杏仁、白芍、大黄、厚朴、枳实。2.随症加减腹痛明显者，可加醋元胡、炒白芍；纳食减少者，可加鸡内金、神曲；腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮；滑脱不禁加诃子、补骨脂；忧郁寡欢加合欢花、玫瑰花。3.中成药治疗3.1参苓白术丸（颗粒）每次6-9g，每日2次；补脾益肠丸：每次6g，每日3次；人参健脾丸：每次6g，每日2次。适用于脾虚湿阻导致的泄泻。3.2固本益肠片每次8片，每日3次；四神丸：9g，每日1-2次。适于脾肾阳虚导致的泄泻。3.3葛根芩连微丸每次6g，每日2次；香连丸：每次6g，每日2次；适用于脾胃湿热导致的泄泻。3.4麻仁丸每次6-9g，每日2次；麻仁润肠丸:每次6g，每日3次；适用于肠道燥热导致的便秘。3.5四磨汤口服液每次10mL，每日3次，适用于肝郁气滞导致的便秘。4.其他疗法针灸治疗肠易激综合征具有经济、副作用少的优点，泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补法。脾虚湿阻加脾俞、章门；脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，也可用灸法；脘痞纳呆加公孙；肝郁加肝俞、行间；便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证加灸；肠道燥热加合谷、曲池；气滞加中脘、行间；用泻法。另外，中医按摩、药浴等外治法对缓解症状也有一定的疗效，采用综合的治疗方法可以提高临床疗效。诊治流程见图1。图1肠易激综合征诊治流程图疗效评定1.症状疗效评价标准[16]1.1主要症状单项的记录与评价症状判定标准：①腹痛和腹胀程度评分:无症状为0分；经提示后方觉有症状为1分，轻度；不经提示即有症状为2分，中度；患者主诉为主要症状为3分，重度。②腹泻的频率评分：无症状为0分；每日3次为1分，轻度；每日3-5次为2分，中度；每日6次为3分，重度。③便秘的频率评分：排便正常为0分；排便≥3次/周为1分，轻度；排便1-2次/周为2分，中度；排便1次/周为3分，重度。单一症状疗效判定标准：①显效：症状消失；②有效：症状减轻，积分下降2分以上(含2分)；③进步：症状减轻，1分积分值下降2分；④无效：症状无改善。改善包括显效、有效和进步，计算各主要症状的总改善率进行症状评价。1.2主要症状综合疗效评定标准按改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率80%为进步，症状改善百分率50%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。2.证候疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准：采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×%。①临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。②显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数95%。③有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数70%。④无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3.肠动力学疗效评定标准IBS患者肠道动力异常是重要的病理生理基础。肠道动力学的评价主要包括了核素法、钡条法结肠传输实验，乳果糖氢气呼气实验。乳果糖氢气呼气实验，在临床及科研中逐渐地得到重视，但是肠道动力学较常见的评价为核素法、钡条法的结肠传输实验[17]。核素法结肠传输实验，通常是使用带有放射性的标记物试餐，应用γ－照相机在一定的时间点计数，直到80%的食物进入结肠。核素法对设备要求较高，很难得到普及。钡条法服用不透X线标志物的试餐后，在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目，从而获得肠道动力异常情况。4.肠容纳功能和感知功能评价电子恒压器(Barostat)检测技术，最早用来评价空腔脏器的张力变化。近些年，被广泛用于评价IBS内脏敏感性的实验研究，但因IBS存在全胃肠道的敏感性异常，且患者依从性、耐受性差，因而限制了该技术的普及，目前主要用于科研方面。近年来，直肠气囊扩张实验(waterloadtest，tWLT)逐渐被用于评价肠易激综合征的内脏敏感性，该技术还尚处于探索阶段，该试验的具体操作方法和量化标准尚无定论[18]。5.生活质量评价标准通过中医药治疗可以改善患者的生存质量，目前评价IBS生活质量的量表种类繁多，大致可以分为普适性量表和特殊量表。其中普适性量表，国内多采用汉化版SF-36健康调查量表进行评价；IBS-QOL量表为特殊性量表中的典范，已经逐渐被用于IBS临床试验和流行病学研究中[19-20]。患者报告结局量表（patientreportedout北京哪家治白癜风的医院最好天津市治疗白癜风医院
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