作者：王新康(医院)
摘要：据统计，每年全世界死于心脏病的约万，其中大部分死于急性冠脉综合征，但是临床上，却有很大部分急性冠脉综合征患者发病前无临床症状，甚至在发病后短时间内发生心源性猝死。当前诊断急性冠脉综合征的手段均有所不足，动态心电图与双源CT的发展为急性冠脉综合征的诊断提供一个新的手段。
关键词：急性冠脉综合征；ACS；动态心电图；双源CT；
急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA），ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），是心源性死亡的主要原因之一。临床上，却有很大部分ACS患者发病前无临床症状，甚至在发病后短时间内发生心源性猝死。因此，提高对ACS的早期诊断是当前临床上面临的一项重要任务。
1.目前诊断ACS的检查手段
目前临床上诊断ACS的主要依据缺血性胸痛的临床病史、心电图ST-T段动态改变、血清心肌坏死标记物浓度的动态变化、冠脉造影或血管超声或血管成像等检查[1]。
1.1常规心电图
常规心电图仍然是诊断ACS简便、有效、无创的检查手段。既往把胸痛发作时有无ST-T改变作为区别冠心病的标志，但近年来大量资料表明，心肌缺血可不伴有缺血性ST-T改变。临床上有些胸痛患者有急性冠脉综合征典型表现，但心电图正常，仅靠心电图诊断则易致漏诊、误诊，延误病情[2]。包杰等[3]研究发现40％左右的患者心电图并无异常，60％左右的心绞痛患者的心电图有异常改变，绝大多数的患者表现为ST段的抬高或降低，T波也会改变，但极少数出现Q波。
1.2CT冠脉成像
CT冠脉成像是非侵袭性检查，扫描速度快，可以轻易地了解心脏和冠状动脉的解剖结构，还可以定量地评价心功能、心肌和冠状动脉血流地灌注，同时还有很高的预测评估价值，李瑞元[4]等研究发现CT冠脉造影在诊断急性冠脉综合症的阴性准确率为％。但有研究报道多排螺旋CT(64排CT)因其对心率要求极高，且当冠状动脉壁严重钙化时因伪影易造成高估狭窄的严重性，故在评价冠状动脉狭窄时存在一定的局限性。CT应用于临床已近超过35年的时间，但是X射线的剂量问题一直是受检者担心的问题[5][6][7]。
1.3超声心动图
超声心动图对ACS的诊断价值亦有文献报道，在STEAMI及NSTEAMI中，超声心动图能较敏感地检测出节段性室壁运动障碍及心肌梗死的并发症；但在UA中尤其在胸痛缓解后，超声心动图的检测临床意义不可靠[8]。陈良龙[9]等研究亦发现在STEAMI和NSTEAMI患者中，无论胸痛发作时或缓解后，超声心动图可在多数患者检测出心肌缺血但NSTEAMI检测阳性率略低于心电图；在UA患者中，胸痛发作时，超声心动图和心电图均可在多数患者检测出心肌缺血，但在胸痛缓解后超声心动图对心肌缺血检测的阳性率显著低于心电图。因此，在ACS中，尤其在UA患者中应在胸痛发作时进行超声心动图急诊检查才有实际意义。
1.4冠脉造影（CAG）
冠脉造影是诊断ACS的“金标准”，虽然在诊断急性冠脉综合征的临床工作中，冠脉造影的价值高于CT冠脉成像，但因冠脉造影价格昂贵，且具有创伤性，可能引起心律失常、急性心肌梗死、心绞痛、低血压、穿刺部位血肿、心源性休克、急性肾功能不全，造影剂过敏等并发症，甚至危及生命，与操作相关的死亡率和并发症分别为0.15％和1.5％，存在一定风险，不宜作为冠心病首选检查[10]，临床上主要用于进行介入治疗的选择。但是，冠状动脉造影后仅有1／3的患者需要进行介入治疗，大多只是验证冠状动脉病变的存在及严重程度[11]。且Patel[12]等提出：冠状动脉造影检查冠状动脉正常的急性冠脉综合征是实际存在且比较普通的，大约9％的患者冠状动脉造影正常。
因此，医学上需要可靠的、非侵入性且价格适合的诊断方法用于ACS的诊断。
2.诊断ACS的新技术2.1动态心电图在ACS中的诊断
随着计算机技术的发展，动态心电图已发展为多通道、大容量的特点，可连续24小时或更长时间记录患者在自然生活状态下的心电信号，不但能发现各类心律失常和ST-T异常改变，而且可定量的反映心肌缺血程度、持续时间、发生阵次和昼夜节律，有助于分析其与临床症状和日常生活的联系，已然成为心血管病无创检测的重要手段。
对于ACS的动态心电图诊断标准，仍沿用常规心电图的诊断标准，其中有下列表现为STEAMI：①ST段呈弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。②出现病理性Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。③T波倒置。有以下表现为NSTEAMI或UA：①无病理性的Q波，但是有普遍性的ST段的压低，ST段呈水平型或下斜型压低lmm、持续时间1分钟、两次发作间隔时间1分钟[13]，且aVR导联ST段抬高。②既无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波的倒置。
雷蕾[14]等研究ACS病人ST段位移、Q波情况与其冠脉病变关系，共发现支病变血管，其中单支病变56例(70.0％)，完全闭塞血管29支(26.9％)，多支病变32例(40.0％)。动态心电图表现与冠脉造影结果对比，敏感性与特异性分别达到86％和82％。
李寅[15]等研究提示动态心电图诊断ACS的敏感性为78.78％、特异性71.76％、阳性预测值90.12％、阴性预测值50.83％，诊断准确性达77.13％，且随着冠状动脉狭窄程度的增加，动态心电图的诊断阳性率亦相应升高，其对冠状动脉双支病变和三支或左主干病变患者的诊断阳性率显著高于单支病变，提示动态心电图可以较敏感地反映冠状动脉狭窄程度和多支病变。
以上研究表明动态心电图对ACS患者的诊断敏感性及特异性均较高，且可初步确定病变部位，但会有假阴性。
2.2双源CT在ACS中的诊断
双源CT（DualSourceCT，DSCT）是一种通过两套X射线球管系统和两套探测器系统同时采集人体图像的CT装置，通过两套X射线球管系统和两套探测器系统同时工作，相当于将扫描速度提高了一倍，与常规64层螺旋CT相比可以降低70％到90％的X射线剂量。
鲍健[16]等对16例非ST段抬高型ACS患者分别行双源CT冠脉成像及冠状动脉造影，以冠脉造影作为诊断金标准，分析双源CT诊断非ST段抬高型ACS冠状动脉狭窄的可靠性。结果16例患者中，与冠脉造影结果对照，双源CT冠状动脉成像诊断冠状动脉大于或等于50％狭窄的准确性为95％、敏感性为96％、特异性为95％。提示双源CT能可靠诊断冠状动脉狭窄，对胸痛患者中非ST段抬高型ACS的早期诊断具有较大价值。
黄久荣[17]等对40例ACS患者行双源CT及冠脉造影检查，结果示双源CT阴性组梗死相关动脉直径狭窄50％者占30.0％，心肌桥8.3％；每个患者按右冠、左主干、左回旋支、左前降支4节段共48个节段血管进行分析，均为50％狭窄以下。双源CT阳性狭窄≥50％者占70.0％；每个患者按右冠、左主干、左回旋支、左前降支4节段共个节段血管进行分析，50％狭窄以下占51％，50％狭窄以上49％。
以上研究表明双源CT在ACS的诊断中对病变部位的狭窄程度具有较大的优势，事实上，DSCT对心脏冠状动脉各段的显像率高达98％，完全不受任何运动伪影的影响。
3.动态心电图与双源CT在ACS诊断中的对比
早期我们[18]曾对例ACS患者进行十二导动态心电图、双源CT冠脉成像及冠脉造影结果对比，以冠脉造影结果作为诊断金标准，分析动态心电图与双源CT诊断急性冠脉综合征的可靠性，在例患者中，动态心电图诊断冠状动脉大于50％狭窄准确性为92.31％，敏感性为86％，特异性为92％，而双源CT冠脉动态成像准确性90％，敏感性为93％，特异性为96％。提示动态心电图结合DSCT能可靠诊断冠状动态狭窄，可提高急性冠脉综合征的早期诊断阳性率。
王晓东[19]等认为动态心电图联合运动平板试验还应是诊断冠心病的首选、常用无创检查方法。其对疑似冠心病患者70例同时行24小时动态心电图、运动平板试验、双源CT、冠脉造影，以冠脉造影为金标准，24小时动态心电图诊断冠心病的敏感度59.52％，特异度71.4l％，阳性预测值75.75％，阴性预测值54.05％，预测准确性64.28％，双源CT诊断冠状动脉血管病变敏感度94.28％，特异度97.14％，阳性预测值97.05％，阴性预测值94.44％，预测准确性82.85％。
动态心电图与双源CT都是近年来才开始应用于ACS的诊断工作，由于ST-T动态改变受冠心病心肌缺血多种因素影响，单一的ST-T动态改变检查其敏感性及特异性有限，使得动态心电图在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性上均略低于双源CT，但其检查价格便宜、方法简单，对ST段抬高型ACS较敏感，且无造影剂过敏等情况。双源CT能显示管腔病变，对管壁的钙化病变也能较准确地判断，不仅可以提供高质量的冠状动脉造影图像，而且也能够精确评价胸痛患者中冠状动脉显著狭窄病变的存在与否，对非ST段抬高型ACS患者的早期诊断起到很大的作用，同时可为进一步建立血运重建、选择介入治疗方法提供依据，但其检查较动态心电图昂贵，且老年人易有过敏现象。
目前冠脉造影仍是诊断ACS的金标准，具有高特异性，可直接显示冠状动脉狭窄程度和病变范围，指导治疗并有助于预后的判断，但由于必须具备相应的设备和技术，且属于创伤性检查，有一定风险，检查费用昂贵，医院的进一步推广，而动态心电图和双源CT检查较其简单、便宜，虽然各自诊断率不如冠脉造影，但我们可以通过双源CT检查联合动态心电图ST-T动态改变来提高ACS的诊断率。
参考文献（略）
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