3．高血压的危险性分层 采用心血管危险因素、靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种。（1）低危：高血压1级，不伴有其他危险因素。
（2）中危：高血压1级伴1～2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素。
（3）高危：高血压1～2级伴至少3个危险因素。
（4）极高危：高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。
（六）鉴别诊断在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。
（七）西医治疗1．急症 首选硝普钠。
2．常用药 利尿药；β受体阻滞药；CCB；ACEI；ARB。
3．应用（1）合并心力衰竭：不宜用β受体阻滞药。
（2）轻中度肾功能不全：用ACEI。
（3）老年人收缩期高血压：选利尿药，长效二氢吡啶。
（4）糖尿病：用ACEI和α受体阻滞药。
（5）心肌梗死后和冠心病：用β受体阻滞药和利尿药。
（6）高脂血症：不用β受体阻滞药和利尿药。
（7）妊娠：甲基多巴、β受体阻滞药，不用ACEI、ARB。
（8）脑动脉硬化：用ACEI、CB。
（9）中年舒张期高血压：长效CCB、ACEI、α受体阻滞药。
（10）合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病：不用β受体阻滞药。
（11）痛风：不用利尿药。
（12）心脏传导阻滞：不用β受体阻滞药及非二氢吡啶类CCB。
（八）辨证论治1．肝阳上亢证（1）症见：头痛头胀，眩晕耳鸣，面红赤，口苦心烦，舌质红，脉弦有力。
（2）治法：平肝潜阳，清火息风（）。
（3）方药：天麻钩藤饮加减（）。
2．阴虚阳亢证（1）症见：畏寒，怔忡，失眠、健忘，脉弦细而数，舌苔黄，舌质绛红。
（2）治法：滋肾养肝。
（3）方药：知柏地黄丸加减。
3．肝肾阴虚证（1）症见：头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，失眠，耳鸣，舌质干红少苔或无苔，脉弦细。
（2）治法：滋肾养肝。
（3）方药：大补元煎加减。
4．阴阳两虚证（1）症见：四肢不温伴乏力，腰酸，头痛、耳鸣，心悸，舌质淡、苔白，脉弦细。
（2）治法：育阴助阳。
（3）方药：若偏于阳虚者，右归丸加减；若偏阴虚者，左归丸加减。
（九）预防合理膳食；高血压患者的实用膳食；适量运动；戒烟限酒；自测血压，随时了解血压的变化。
九、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）危险因素高热量、高脂肪、高糖饮食，吸烟，高血脂，高血压，糖尿病，肥胖，体力活动过少，紧张脑力劳动，情绪易激动，精神紧张，中老年以上男性，高密度脂蛋白过低，凝血功能异常等。少数病例可能有家族性遗传因素。
（二）西医分型1．隐匿型冠心病 有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸痛等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。
2．心绞痛型冠心病 以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。
3．心肌梗死型冠心病 如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗死型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。
4．心力衰竭和心律失常型冠心病 如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。
5．猝死型冠心病 由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了搏动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心病。
（三）冠心病一级与二级预防根据冠心病易患因素，一级预防内容包括：控制血压；合理饮食结构及热能摄入，避免超重。防治高脂血症，降低人群血质水平；戒烟；积极治疗糖尿病；饮用硬水、软水地区需补充钙、镁；避免长期精神紧张，过分激动；积极参加体育锻炼。
冠心病的二级预防是针对已经患有冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。采取的主要措施有两个方面：①非药物治疗。因为冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等均与生活方式有密切关系，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好。②药物治疗。是冠心病二级预防的主要内容，直接关系到病情是否能够控制、稳定、改善，生活质量状况，能否减少或避免出现心肌梗死、猝死等严重危险，一定要按照循证医学的要求坚持选好药，用好药，达到预定目标。
十、心绞痛（一）西医病因、病理冠状动脉粥样硬化性狭窄伴冠状动脉内血栓形成和（或）冠状动脉痉挛、X综合征、冠状动脉心肌桥，其次见于主动脉瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、二尖瓣脱垂综合征等。
（二）中医病因病机本病多因中老年脏腑功能渐衰，膏粱厚味损伤脾胃，或七情内伤所致气滞、血瘀、痰浊内生，使脉络不通，不通则痛而发病。其病理关键为胸部的“阳气”极虚所致；故临床上往往表现出本虚标实之病证。本虚以脏气亏虚为主；标实以血瘀痰阻为多见。脏气亏虚以心气虚为主。心气虚可进而导致心阳不足，阳气亏损，鼓动无力，清阳失展，血行滞涩，不通则痛。心痛病位在心，其本在肾。
（三）临床表现1．部位 胸骨后或心前区突然发生疼痛，可放射至颈颌部、左肩胛部、左臂内侧，甚或上腹部。
2．诱因 多因劳动过度、情绪激动、饱餐、吸烟、突然受冷、心动过速及休克等而诱发。
3．性质 常为压迫、憋闷或紧缩感，偶伴濒死的恐惧感觉。重者可迫使病人停止活动，面色苍白，出冷汗等。
4．持续时间 疼痛持续时间为1～5分钟。
5．缓解方式 舌下含用硝酸甘油几分钟后或休息后疼痛缓解。
（四）实验室及其他检查1．心电图。
2．超声心动图。
3．放射性核素检查。
4．冠状动脉CT检查。
5．冠状动脉造影。
6．心脏生化标志物的检查，肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）是心肌损伤最敏感和特异的指标，比CPK-MB具有更高的特异性敏感性。
7．化验检查，包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、高敏感CRP等有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。
（五）诊断及鉴别诊断1．诊断 （1）稳定型心绞痛：根据典型的发作特点，稳定型心绞痛通常发作在1～3个月并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
（2）不稳定型心绞痛：根据患者心前区疼痛的症状的特点和心电图心肌缺血的改变，结合年龄和冠心病的危险因素诊断较易。
2．鉴别诊断（1）心脏神经症。
（2）肋间神经痛。
（3）其他心脏病引起的心绞痛：肥厚性心肌病、主动脉瓣膜病变、严重的心律失常、主动脉夹层、大动脉炎等均可引起心绞痛，需要鉴别。
（4）其他疾病：包括食管疾病、纵隔疾病、肺和胸膜病变有时也可引起胸痛需要鉴别。
（六）西医治疗1．硝酸甘油 降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量。
2．普萘洛尔 减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。
3．地尔硫 扩张冠状动脉，增加心肌供氧。
4．钙通道阻滞药 变异型心绞痛的首选药。
（七）辨证论治1．痰浊痹阻证（1）症见：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，肢体沉重，形体肥胖，苔腻，脉滑（，）。
（2）治法：通阳化浊。
（3）方药：瓜蒌薤白半夏汤加减（，）。
2．气滞血瘀证（1）症见：胸痛如刺，或呈绞痛，胸闷气短，心慌，口唇、舌质瘀斑或暗，脉细涩或结代。
（2）治法：理气活血通络。
（3）方药：血府逐瘀汤加减。
3．心气阴两虚证（1）症见：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，面色少华，倦怠懒言，头晕目眩，舌质偏红或有齿印，脉细弱无力（，，）。
（2）治法：益气养阴。
（3）方药：生脉散加减（）。
十一、心肌梗死（一）西医病因、发病机制及病理1．西医病因 主要是冠状动脉粥样硬化。
2．发病机制及病理 动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成：急性心肌梗死常发生于存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉支配区域。晚期动脉粥样硬化病变常存在脂质核心，后者常由胆固醇结晶、大量富含脂质的泡沫细胞及其细胞碎片等组成，该核心由一薄层含平滑肌细胞、胶原纤维和巨噬细胞组成的纤维帽所覆盖。含脂质丰富的斑块暴露于狭窄部位增强的应力或冠状动脉压力或张力的急剧变化，容易破裂。冠状动脉粥样硬化斑块破裂在急性心肌梗死死后尸体解剖中检出率达70%～%，其表面大多伴有血栓形成。斑块破裂表面血栓，常由血小板和动脉粥样硬化斑块成分构成，表明斑块破裂早于血栓形成之前发生。
（二）中医病因本病的病因病机多由于本虚标实。本虚以阴、阳、气、血虚为主。情志抑郁，胸阳失展，血脉不和，心气耗伤，胸阳不振，运血乏力，血滞心脉，发为本病。
（三）临床表现、并发症1．先兆症状 原有心绞痛症状加重、发作频繁且时间延长，对硝酸甘油疗效明显降低；一向健康的中老年人突发心绞痛，并呈进行性加重；劳累性心绞痛突然转为夜间或安静时发作，或同时并发自发性心绞痛等。
2．症状 ①疼痛：多无明显诱因，常发生于安静时。②全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增高。③胃肠道症状：少数常以此为首发症状。④心律失常：以室性心律失常为多见。⑤低血压和休克。⑥心力衰竭。
3．体征 心脏体征；血压改变；可有与心律失常、休克和心力衰竭有关的其他体征。
4．并发症 心脏破裂；室壁瘤；附壁血栓形成；急性心包炎；心律失常；心源性休克。
（四）实验室检查及心电图表现1．心电图 ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置；I、aVL、V5～7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心肌梗死；V1～5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心肌梗死；室性心动过速、心室颤动多见于广泛前壁心肌梗死；三度房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。
2．血清检查（1）AST变化：6～10小时开始升高，24～48小时达高峰，持续3～5天。
（2）LDH变化：6～10小时开始升高，36～48小时达高峰，持续7～14天。
（五）诊断及鉴别诊断1．诊断 根据典型的临床表现，特征性心电图衍变及血清心肌酶的动态演变，可作出正确诊断。非Q波梗死则依据心电图ST段衍变及血清酶的动态衍变来诊断。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，要想到本病的可能。
2．鉴别诊断 表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。
（六）西医治疗1．监护和一般治疗。
2．镇静镇痛。用吗啡或哌替啶。
3．调整血容量。
4．缩小梗死面积措施。①溶栓治疗：可使血供重建，心肌再灌注。发病6小时内，有持续胸痛，ST段抬高，且无溶栓禁忌证者，可选用尿激酶或链激酶加入生理盐水中30分钟内滴入，继续用肝素抗凝治疗3～5天。如有条件亦可采用冠状动脉内溶栓。②硝酸甘油：该药能直接扩张冠脉，解除冠状动脉痉挛，增加侧支循环，缩小梗死面积。③发病最初几小时，β受体阻滞药能使心肌耗氧量降低，缩小梗死面积。④美托洛尔视病情调整用量。地尔硫用于非Q波心肌梗死的早期治疗。
5．抗心律失常。
6．急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗。
7．急性心肌梗死二期预防。
（七）辨证论治1．痰浊瘀阻证（1）症见：突起胸痛，胸闷如窒，汗出肢冷，甚至晕厥，恶心、呕吐，或体型肥胖，素嗜肥甘厚味。
（2）治法：化痰泄浊，活血化瘀。
（3）方药：二陈汤合桃仁红花煎加减。
2．气滞血瘀证（1）症见：心前区持续性剧痛，可牵引至肩背，有的还可表现为下颌痛、牙痛、咽部梗塞等。舌质边暗紫或有瘀点，脉涩或结代。
（2）治法：活血化瘀，通络止痛。
（3）方药：血府逐瘀汤加减。
3．气虚血瘀证（1）症见：胸痛，动则加重、休息减轻，伴短气、乏力、汗出、心悸。舌体胖大、有齿痕、瘀斑或有瘀点，舌质暗淡、苔薄白，脉沉细无力。
（2）治法：益气活血，通脉止痛（，）。
（3）方药：补阳还五汤加减。
4．脾虚痰浊夹瘀证（1）症见：心悸，胸闷痛，眩晕，甚至晕厥，面色苍白，伴恶心、呕吐，气短懒言，神疲纳呆，平素虚胖，咳嗽痰多。舌质淡白，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。
（2）治法：健脾化痰，宣痹通阳，兼活血化瘀。
（3）方药：陈夏六君子加减。
5．心肾阴虚挟瘀证（1）症见：突然出现心前区疼痛，心悸，心烦、失眠，面色潮红，手足心热，盗汗，或腰膝酸软。舌质红，或边有瘀点，少苔或无苔，脉细数。
（2）治法：滋补肝肾，兼以活血。
（3）方药：六味地黄丸加减。
6．气阴两虚挟瘀证（1）症见：胸闷、胸痛，短气、乏力，心烦，口咽干燥，大便不畅或有低热，舌红，脉细数无力或结代。
（2）治法：益气养阴，兼以活血。
（3）方药：生脉散加味。
7．心阳虚衰，寒凝心脉证（1）症见：猝然心痛，宛如刀绞，胸痛彻背，心悸怔忡，胸闷气短，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌青紫或紫暗，或舌质淡、苔白，脉沉细或结代。
（2）治法：温补心阳，祛寒通脉。
（3）方药：当归四逆汤合参附汤加减。
8．阳脱阴竭证（1）症见：四肢厥逆，大汗淋漓或汗出如油，心悸气喘加重，张口抬肩，喘促不能卧，神志淡漠或烦躁不安，甚则神志模糊不清，面色唇甲发绀，脉沉微细。
（2）治法：回阳救逆，益气复脉。
（3）方药：四逆汤、参附汤、生脉散合疗。
（八）预防已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件，为冠心病二级预防。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆可归纳为A、B、C、D、E5个方面。A：阿司匹林，抗血小板聚集；抗心绞痛，硝酸类制剂。B：β受体阻滞药，预防心律失常，减轻心脏负荷等；控制好血压。C：控制血脂水平；戒烟。D：控制饮食；治疗糖尿病。E：普及有关冠心病的教育，包括患者及家属；鼓励有计划的、适当的运动锻炼。
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