诊断:
1.典型预激综合征的诊断
(1)p-r 间期<0.12s。
(2)有δ波。
(3)qrs 波增宽。
(4)继发性st-t 改变。
2.高危性wpw 综合征的诊断及预测 wpw 综合征患者常并发快速性心律失常。例如:有40%～80%的患者合并房室折返性心动过速,有11.5%～34%的患者合并心房颤动等,这些快速性心律失常,可因快速心室反应引起心室肌不应期弥散,增加心室易颤性而引发心室颤动。所以对由wpw 综合征引起的危及生命的心律失常称为高危性wpw,下述一些表现可提示此诊断及预测:
(1)心电图和动态心电图中的提示:心电图上已证实为wpw 综合征者,如出现频发室性期前收缩、逆传型房室折返性心动过速、快速性心房颤动,尤其以心房颤动的r-r 间期≤250ms 者,应提高警惕、积极治疗、控制发作。
(2)运动负荷中的提示:wpw 综合征患者如果在运动负荷后预激的qrs 波突然转变为正常,且伴p-r 间期延长,提示该患者的旁路不应期相对较长,据此预测患者即使并发心房颤动,其心室率也将相对缓慢;若在运动时心电图上发现同一导联δ波由正变负或由负变正,这类患者发生快速性心房颤动的可能性大。偶有患者运动试验中或后立即出现心房颤动,倘若心室率≤200 次/min,最短的r-r间期>250ms,则不易发生心室颤动危险:反之≤250ms 预示有演变为心室颤动的危险。r-r 间期<180ms 则患者处于高危状态。预激患者如不伴有器质性心脏病,做活动平板运动试验将具有与正常人相同的运动负荷量,但如并发室上性心动过速、心房扑动、或心房颤动时,其体力活动能力无疑将明显受到限制。故应密切观察患者变化,以防不测。
(3)药物试验及电生理检查的指示均有一定的帮助,但必须选择好适应证并做好急救准备。
实验室检查:目前尚无相关资料。
其他辅助检查:
1.心电图检查
(1)典型预激综合征的心电图特点:①p-r 间期<0.12s。②qrs 波增宽,时间≥0.11s。③预激波:又称δ(delta 或△)波,为qrs 波起始部分,表现为粗钝及有挫折的波。④继发性st-t 改变:st 段向着预激波相反方向移位、t 波低平或背向预激波。
(2)对典型预激综合征典型心电图特点的详细描述:
①p-r 间期:约85%的病例p-r 间期<0.10s,有时可短达0.04s。p-r 间期的缩短与qrs 波增宽的程度一般成反比,但p-j 间期正常。
②qrs 波:由于预激波为qrs 的开始部分,所以qrs 波增宽,偶尔可达0.20s。预激综合征依据qrs 波特点可分为下列两种:a.不完全性预激综合征:室上性激动一方面经旁路预先下传激动心室的一部分,形成δ波,另一方面激动沿正常房室传导系统下传心室,并与旁路下传的激动在心室内发生绝对干扰,形成一特殊类型的室性融合波,此称为不完全性预激综合征。其qrs 波的前段由预激波构成,中段及后段由正常室内传导形成。当激动沿旁路下传激动心室所占成分越大则预激波振幅亦越大;反之,所占心室成分越少,预激波也越小。不完全性预激综合征心电图特点如下:a.qrs 波前段畸形有预激波,预激波振幅较小,所占时间较短。qrs 波终末部分正常锐利。b.qrs 波增宽,但并不很显著。qrs 波时限为0.10～0.14s。c.p-r 间期<0.12s。d.继发性st-t 改变不明显。因为qrs 波中、后段(主波)无明显异常,所以也无明显的继发性st-t 异常。e.p-j 间期正常,多小于0.26s。b.完全性预激综合征:当正常的房室传导系统有传导阻滞时,室上性激动沿旁路下传可引起全部心室肌除极,产生完全性预激综合征。qrs 波全部为预激波所组成,整个心室除极时间明显延长,qrs 波表现为明显的宽大畸形。完全性预激综合征的心电图特点如下:a.qrs 波明显宽大畸形,在qrs 波起始部分有预激波,qrs 波的终末部分亦明显宽钝。b.qrs 时间多>0.12s。甚至可达0.18s。c.p-r 间期缩短,时限<0.12s,若出现旁路一度阻滞则p-r 间期>0.12s。d.继发性st-t 改变十分明显。预激波与qrs 主波向上的导联st 段下降,t波负正双向或倒置;预激波与qrs 主波向下的导联st 段抬高,t 波正负双向、直立。e.p-j 间期正常或延长。
③预激波(δ波):预激波所占时间约为0.05s(常为0.03～0.06s),其振幅在5mm 以下,多为2～3mm,少数情况下也可高于qrs 波主波。通常预激波和qrs波主波方向相同。如果预激波很小、不典型而不易判断可采用憋气、压迫颈动脉窦、使用阿托品和异丙肾上腺素等方法可使预激波显现,或由小变大。深吸气、运动、亚硝酸异戊酯等可使原有预激波消失。
④继发性st-t 波改变:预激综合征时发生的继发性st-t 波变化,其方向与预激波引起的qrs 波变化方向相仿。但如果预激波呈正向,st 段出现抬高或预激波为负向,t 波出现倒置,或预激波虽为正向,但不甚显著。而st 段及t 波都出现明显下移及倒置等,均可以肯定表明这种st 段或t 波的改变,主要是原发性的,说明除预激综合征外,患者还并存有心肌损害。但是,无心肌损害的预激综合征,在阵发性心动过速发作后,特别是使用奎尼丁治疗者,也可发生原发性t 波改变。
(3)典型预激综合征的心电图分型:根据预激波的除极方向可将wpw 综合征分为下列3 型。
①a 型预激综合征:旁路位于左心室后基底部。a 型预激综合征总是相当于左侧或后间隔旁路。室上性激动从左心室的后基底部进入心室。心室的除极由后向前,预激波的平均向量指向左、前、下方。心电图表现为预激波和qrs 波主波在各胸前导联(v1～v6)全部向上(图1)。此型易误认为右心室肥厚、右束支阻滞或下壁心肌梗死,应注意鉴别。
②b 型预激综合征:旁路位于右心室前壁,室上性激动从右心室的前侧壁进入心室,心室的除极由前到后。预激波的平均向量多指向左后方。心电图表现为v1～v3 导联qrs 波的主波向下,呈qs、rs 或qr 波型;在v4～v6导联qrs 波主波向上(图2)。此型易误诊为前间壁心肌梗死或完全性左束支阻滞。现认为b 型预激综合征还不一定都是右侧旁路,也可见于其他部位的旁路。
预激综合征合并束支传导阻滞时,诊断较困难。因为b 型wpw 很似左束支阻滞,a 型wpw 似右束支阻滞。特别是当预激综合征为持续性,且又是只从旁路传导则诊断更困难。如果旁路与束支传导阻滞不是同侧时,两者才易鉴别。b 型预激综合征由于激动是从右心室前侧壁进入心室。在有些完全性右束支阻滞者,当出现预激综合征时,其预激激动可先传至右束支阻滞部位的远端,使原有的完全性右束支阻滞的波形反而消失。当预激综合征波形消失后,完全性右束支阻滞波形又出现。表面看似是间发的,但实际上完全性右束支阻滞是持续存在的。而预激综合征才是间发的。此是后者的出现掩盖了完全性右束支阻滞的存在。
③c 型预激综合征:旁路位于左心室前侧壁。室上性激动从左心室前侧壁进入心室,预激波的平均向量指向右前方。心电图表现为v6 导联出现深的q 波或呈qs 波型。右侧心前区导联主波向上(图3)。此型很少见,易误诊为前侧壁心肌梗死。
在a 型与b 型之间尚存在中间型。其旁路位于右心室后基底部。室上性激动从右心室的后基底部进入心室。心电图表现为v1 导联呈qs、qr 或rs 型、v2 导联呈高r 波。这种分型方法未考虑到预激波的方向,反而考虑的是心室除极的最后部分的电势,故它对定位的意义并不准确。但由于此分型法比较简单,故一直沿用。目前已被心电图定位及心内膜标测、电生理检查法等更精确的定位方法所取代。
(4)典型预激综合征心电图的特殊类型:
①频率依赖性间歇性预激综合征:是心率的快慢对房室旁路(慢旁路)前向传导的不应期起了作用,也即慢旁路发生3 相或4 相阻滞。例如,当心率变慢时,窦性p 波(室上性)才能经房室旁路下传,当心率增快时,就不能经房室旁路而经正常房室传导途径下传。说明在心率变快时房室旁路处于不应期发生了3 相阻滞。又如当心率增快时可经房室旁路下传。
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