急性冠脉综合征（ACS）是由动脉粥样硬化（AS）斑块破裂或斑块表面腐蚀、溃烂所致，其复发率非常高，二级预防可避免ACS再发，预防猝死，延长患者寿命，提高生活质量。那么，究竟应从哪几个方面进行ACS二级预防的规范化管理呢？4月1日，在第十五届中国介入心脏病学大会（CIT）上，中医院高润霖院士对此进行了详细讲解。
高润霖院士在作报告
一、抗血小板药物所有ACS患者均应使用阿司匹林，阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷或替格瑞洛。有研究指出，ACS患者的双重抗血小板治疗十分重要，比较标准的双抗治疗模式是阿司匹林与氯吡格雷联用12个月。但随着替格瑞洛的普及，有研究发现替格瑞洛比氯吡格雷更能降低心血管死亡事件，因此推荐有条件患者选用阿司匹林与替格瑞洛联用。
房颤或主动脉瓣置换患者需使用抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药。若在抗凝药物基础上增加双抗治疗，则出血发生率增加，故应尽量减少这三种药物的联用时间。具体方法包括：（1）应用较好的第二代可降解支架，可缩短1～3个月的治疗时间；（2）应用第二代可降解支架时，推荐华法林与单个抗血小板药物氯吡格雷联用；（3）根据患者病情，酌情将双抗治疗减为单抗治疗。总之，三种药物联用的原则是尽量缩短用药时间，最后减至华法林与单个抗血小板药物联用。
二、他汀类药物有研究显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险线性相关，LDL-C降幅越大，ASCVD发病率和死亡率的降低程度越大，因此，推荐所有ASCVD患者使用他汀类药物。
那么，若ASCVD患者胆固醇不高，是否可以不使用他汀类药物呢？NO！高润霖院士明确表示，无论ASCVD患者胆固醇水平如何，都必须使用他汀类药物。
他汀类药物降低胆固醇的目标值要根据ASCVD患者的危险程度决定。若为极高危患者，根据我国最新血脂指南，需将LDL-C降至1.8mmol/L。若患者LDL-C水平非常高，很难将其降至1.8mmol/L时，可先降低LDL-C水平的50%；若患者LDL-C已低至1.8mmol/L，此时仍应继续使用他汀类药物，降低LDL-C水平的30％。
如何使LDL-C水平达到预期值呢？高润霖院士通过3个国内研究作进一步说明。
1.CHILLAS研究：强化他汀vs.中等强度治疗
该研究入选例ACS患者接受中等强度他汀或高强度他汀治疗，基线LDL-C水平2.7mmol/L，79.9%的患者使用阿托伐他汀，治疗2年。主要终点事件包括心血管死亡、非致死性心梗、血运重建、缺血性卒中、不稳定性心绞痛或心力衰竭恶化住院。研究结果显示，经强化他汀治疗后，患者LDL-C水平虽有所下降，但主要终点事件的发生率并未改善。这主要是由于我国ACS患者的LDL-C水平与西方国家相比较低，故强化他汀治疗并未降低主要心血管事件的发生率。
2.ALPACS研究：PCI术前负荷剂量他汀治疗无明显效果
该研究主要在中国和韩国人群中进行，研究设计与在欧美人群中进行的AMYDA-ACS研究完全一致。共纳入例接受他汀初始治疗的非ST段抬高ACS患者，均计划接受PCI并服用阿托伐他汀40mg/d。其中，例患者PCI前12h再给予阿托伐他汀80mg，2h前再给予40mg。研究结果显示，随访30天时未见明显获益。
3.ISCAP研究：择期PCI强化他汀治疗未能进一步获益
该研究共纳入例择期PCI患者，强化他汀治疗组在PCI术前2天每日给予阿托伐他汀80mg，术后每日应用阿托伐他汀40mg，30天后改为常规治疗；对照组在PCI术前是否使用他汀治疗由医生决定，PCI术后直至研究结束时均为常规治疗。主要终点事件为PCI术后30天主要不良心血管事件，包括心源性死亡、心梗或意外的靶血管血运重建。研究结果显示，强化他汀治疗组未见明显获益。
《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》推荐我国ACS患者调脂治疗首选他汀类药物，从中等剂量起始（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg），1个月后若LDL-C水平未达标，则可酌情增加药物剂量，或联合使用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。
三、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者的预后，减少死亡，故推荐心肌梗死后、无β受体阻滞剂禁忌证的ACS患者使用。若为β受体阻滞剂禁忌患者，且同时存在心绞痛，推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）HOPE研究显示，高危心肌梗死患者应用ACEI/ARB后可明显降低心血管不良事件的发生率。以中危或低危心肌梗死患者为研究对象的EUROPA研究显示，此类患者应用ACEI/ARB后，心血管不良事件发生率亦降低。因此，对于所有ACS患者，尤其是合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病且无ACEI禁忌证的心肌梗死患者，均推荐使用ACEI。ACEI不能耐受者，推荐使用ARB替代。
对于无肾功能衰竭，且使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂后仍有心衰、糖尿病的患者，国内指南推荐使用醛固酮受体拮抗剂。
五、生活方式干预除药物治疗外，生活方式干预、康复治疗对ACS患者二级预防规范化管理的实施也至关重要。生活方式干预包括合理饮食、戒烟限酒、避免情绪波动、适当的体力活动等。此外，超重患者还应注意减重，血压应控制在/90mmHg以下，糖化血红蛋白控制在7%以下。
六、小结抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物可明显降低ACS患者的病死率、复发率。我国统计数据显示，住院期间ACS患者四类药物联合应用的比例较高，但出院后应用程度如何我们不得而知。因此，规范ACS患者出院后的合理用药是目前亟待解决的最大问题。
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