5月31日下午，第十二届东方心脏病学会议（OCC），医院朱嘉琦教授在心脏节律论坛上讲解了急性冠脉综合征（ACS）的典型心电图改变，分享了大量临床典型案例。
朱嘉琦教授作报告。
ACS包括ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS。ST段抬高，常常意味着血管的急性完全闭塞。ST段压低，常常意味着血管的严重狭窄。
1、前降支闭塞的心电图改变LAD闭塞后，V2导联上ST段抬高敏感性为91%~99%。次敏感的导联有V3、V4、V5、aVL和V6等。
2、前降支近端闭塞的心电图改变心电图常主要表现为，（1）前壁（V4及以后）心肌梗死伴II、III、aVF上ST段压低≥2mm；（2）伴或不伴aVR上ST段抬高；（3）I、aVL上ST段抬高，常常提示发出对角支前；（4）（4）III导联上ST压低程度＞aVL上ST抬高程度，侧壁导联既往存在的Q波消失等。图1，为一例典型前降支近端闭塞案例。
图1.典型病例。
3、前降支中远端闭塞的心电图改变主要表现为，前间壁STV2~3轻、中度抬高（≤3.2mm）；前壁心梗不伴下壁导联ST压低，往往提示前降支远端闭塞。有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时引起下壁的ST段抬高。图2，为一例前降支中远端闭塞典型案例。
图2.典型病例。
4、右冠脉闭塞的心电图改变下壁梗死者80%~90%为右冠状动脉闭塞，其余为回旋支闭塞。主要表现为STIII抬高＞STII，STaVL压低大于STI，高度提示右冠状动脉闭塞。STV4R抬高强烈提示右冠状动脉近端闭塞，STV1抬高也提示右冠状动脉近端或近中段闭塞。STV3压低与STIII抬高之比（V3/III）＜0.5，提示右冠状动脉近端闭塞；V3/III＞1.2提示回旋支闭塞。图3为一例右冠状动脉闭塞的典型病例。
图3.典型病例。
5、回旋支闭塞的心电图改变心电图异常主要见于导联II、III、aVF，其次为V5-6、aVL等。STV1-2压低较敏感。STII、III、aVF抬高、不伴STaVL压低提示回旋支近端闭塞。
图4，为一例回旋支闭塞典型病例。
图4.典型病例。
6、左主干病变的心电图改变类似左前降支近段闭塞的心电图改变，但V1、V2导联的ST改变可能不如左前降支近段闭塞时明显，而STII、III、aVF导联下移可能较重。STaVR抬高，同时STI、II、V4-6压低，所有ST改变振幅之和≥18mm对诊断左主干病变的敏感性为90%。且60%出现增宽的QRS波（QRS＞0.12s）。图5，为一例左主干病变典型病例。
图5.典型病例。
小结急性冠脉综合征诊断最有效，最快捷的辅助检查手段是心电图。心电图的即刻改变，早于任何心肌标志物的改变。心电图的动态演变常常是疑难复杂冠脉诊断，判断罪犯血管最有效的工具。
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