早期复极一直被认为是一种良性心电图改变，直到年发现早期复极与特发性心室颤动(室颤)导致的心脏骤停有关。但迄今为止，早期复极仍没有一个准确的定义和确切的测量方法，以至于临床报道中早期复极的发生率相去甚远。鉴于此，Macfarlane等[1]，在早期复极领域的研究中做出过重大贡献的欧美心电学专家，共同商讨并制订了本专家共识，发表于年6月美国心脏病学会杂志上。本文综述了早期复极不同学者的不同概念以及相应的测定手段，并给出了共识性的定义及其统一的测量方法，以规范临床诊断并为今后的研究采用统一的定义和标准化测量，进而达到数据共享奠定基础。
早期复极型心电图改变被认为是正常变异。但是近几年这种概念却不断受到挑战。有报道显示，在标准12导联心电图中，下壁和/或侧壁导联出现早期复极型心电图改变的人群，具有较高的猝死风险[2,3]。病例对照研究显示有心脏性晕厥史的患者，心电图下壁和/或侧壁导联早期复极的发生率明显高于健康对照组。流行病学追踪研究也显示，早期复极型心电图改变携带更多的未来发生心律失常性死亡的风险[4,5]。因此，早期复极型心电图的诊断和鉴别诊断是医生面临的又一重大课题。
早期复极一词已被临床应用40年。但却没有一个确切的定义。对于早期复极型，不同的作者有不同的解释，以至于早期复极的心电图诊断无标准可依。从最近发表的一篇综述中可见，早期复极的人群发生率竟然从2%～30%不等[6]。在年，Kambara等[7]在Wasserburger早期工作的基础上[8]发文，建议定义早期复极为：①QRS波终末部切迹或顿挫；②ST段上斜型抬高伴T波高耸。然而，另有学者报道，仅有ST段抬高，尤其在年轻人心电图中多见的下壁或侧壁导联ST段抬高，也应看做早期复极，这种观点在权威性的心电图著作中也可识得[9]。在Ha?ssaguerre等[2]的开创性研究工作中，作者这样定义早期复极：在至少两个导联(导联应在心脏的同一区域，如同为下壁或侧壁导联)QRS～ST连接处即J点抬高，J点抬高的振幅在基线以上至少0.1mV，或者QRS波终末部有切迹或顿挫。此定义不考虑ST段抬高的幅度和坡度。在接下来的研究中，Tikkance等[4,5]采用了Ha?ssaguerre等[2]的定义，并按J点抬高的程度进行危险分层。此研究还介绍了ST段坡度的概念，并认为在早期复极中ST段的坡度具有十分重要的意义，ST段呈水平或下斜型压低具有很高的发生心律失常的风险[5]。
从以上早期复极的定义可以看出，不同作者间其差别较大。同时，对这些定义本身还存在一些争议。如，Spodick认为[10]，这些定义用词不当。而另一些作者则认为，早期复极的定义不够清晰，甚至认为不合适[11]，或有缺陷[12]。此专家共识的根本目的是给出早期复极的统一定义，敦促研究者采用规范的测量方法，使研究数据能够共享，促进早期复极领域研究工作的开展。
一、术语1．J波：J波表现为QRS波终末部的切记或顿挫。为避免争议，本共识定义如下的切迹和顿挫为J波。①切迹：QRS综合波以R波结束，切迹出现在R波降支，切迹的振幅必须小于R波振幅的50%，切迹直接与ST段相连接(图1A)。注意和碎裂QRS波的鉴别[13]，碎裂QRS波的振幅多大于QRS波终末部R波振幅的50%(图1B)。②顿挫：QRS综合波以R波结束，出现在R波降支的缓慢切痕为顿挫，顿挫的振幅必须R波振幅的50%，顿挫在QRS波终末部与ST段合并(图1A)。
（A)V4导联QRS波终末部切迹；V6、Ⅰ和aVL导联QRS波终末部顿挫。箭头所示为QRS波终末部切迹或顿挫的位置。(B)Ⅲ和aVF导联QRS波终末部切迹，Ⅲ导联切迹顶点的振幅大于同导联R波振幅的50%，为碎裂QRS波，Ⅱ、aVF导联R波降支可见明显顿挫和切迹，下壁导联的切迹或顿挫可能发生于相同的生理过程。图中箭头所指为切迹或顿挫的所在部位
图1QRS波切迹和顿挫
2．J点：J点的概念目前应用比较混乱。多数心血管病学家把ST段的起点当作J点[14]，此J点也相当于QRS波终末部切迹的终点。另一些学者把QRS波终末部切迹的顶点当作J点[2,3,4,5]。尚有学者把QRS波终末部切迹的起点当作J点鉴于此，本文给出如下定义：①J波的起点(Jonset，Jo)即切迹的起点；②J波的顶点(Jpeak，Jp)即切迹或顿挫的顶点；③J波的终点(Jtermination，Jt)即切迹或顿挫的终点。图2A清楚的标注了QRS波终末部切迹的各个点。就顿挫而言(图2B)，Jo和Jp在心电图上是同一点。然而，为了保持测量的一致性，特定义Jp作为顿挫的起点，而非Jo。这样，Jp即表示切迹的顶点，又表示顿挫的起点用于顿挫振幅的测量(图2B)。本共识J波各点的定义参考了以下重要文献：Ha?ssaguerre等[2]，Rosso等[3]和Tikkanen等[4,5]，在他们的论著中，提出Jp的振幅即为J波的振幅或J点抬高的振幅。Antzelevitch在描述早期复极时，曾经把Jo当作J点。在第三版心肌梗死的通用定义[15]里，定义Jt等于ST段抬高型心肌梗死抬高的振幅。
(A)J波起点(Jo)、J波顶点(Jp)、J波终点(Jt)和D1、D2间期与文中定义的QRS波终末切迹的关系；(B)Jp和Jt与文中定义的QRS波终末顿挫的关系
图2QRS波终末部切迹和顿挫的定义
二、测量建议1．切迹和顿挫的测量：为了方便以后的研究工作，建议采用以下测量方法(图2)。以下所有振幅的测量均以QRS波起点作为参考点。
(1)QRS波终末部切迹的测量：①Jo的振幅即切迹起点的振幅；②Jp的振幅即切迹顶点的振幅；③Jt的振幅即切迹终点的振幅；④D1表示Jo到Jp的时间；⑤D2表示Jo到Jt的时间。
(2)QRS波终末部顿挫的测量：①Jp的振幅即顿挫起点的振幅；②Jt的振幅即顿挫终点的振幅；③D2表示Jp到Jt的时间。
2．ST段坡度的测量：当需要具体说明ST段坡度时，应采用以下测量方法[5]：①ST段的坡度应从Jt开始测量；②如果Jt后ms处ST段的振幅(M间期)小于或等于Jt处振幅，为水平或下斜型ST段(图3)；③如果Jt后ms处ST段的振幅(M间期)大于Jt处振幅，为上斜型ST段；
(A)K、L和M间期，每个间期均为ms；(B)G和H测量间期，每个间期均为ms；图中还显示了J波起点(Jo)、J波顶点(Jp)和J波终点(Jt)的参考振幅
图3ST段坡度的测量间期
3．在今后的研究中，如果研究者没有应用Jt，必须清楚地说明是否应用了ms间期，如K、L和M(图3)。
三、早期复极型的新定义满足下列各项标准，早期复极方可诊断：①QRS综合波以较突出的R波结束，R波降支有切迹或顿挫。切迹应完全位于基线上方，顿挫必须高于基线；②在12导联心电图中(不含V1～V3导联)，有2个或2个以上相邻导联的Jp≥0.1mV；③QRS时限ms。若伴随ST段上斜型抬高和直立T波，此型应描述为：早期复极伴上斜型ST段。若ST段呈水平或下斜，此型应描述为：早期复极伴水平或下斜型ST段。切迹或顿挫发生的导联也应在诊断中描述，如：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联早期复极伴下斜型ST段。若ST段在心脏的某壁有至少2个导联呈上斜型，仅1个导联呈水平或下斜型，定义为ST段上斜，反之亦然。如果ST段在下壁导联呈水平型，侧壁导联呈上斜型，依据QRS波终末部切迹或顿挫的范围(更多的导联)和振幅(更高的振幅)做出诊断，QRS波终末部切迹或顿挫出现导联最多，振幅最大部位的ST段形态作为最终描述的ST段形态。
本共识定义：若心电图上仅有ST段抬高，不伴QRS波终末部的切迹或顿挫不能诊断早期复极。此意见与早期发表的文献[7,8]观点完全一致。
四、QRS时限本共识推荐：QRS时限的测量，应从标准12导联心电图中，选取QRS波终末部没有切迹或顿挫的导联手工测量，以免QRS时限被高估
五、注册本共识建议，早期复极并特发性室颤或突发心脏停搏者应登记注册。同时要设立对照组，对照组中研究对象的心电图要满足共识制定的早期复极的诊断标准，但无突发心脏停搏史。注册程医院编制，诚邀各位专家加盟，为早复极的病例积累作出贡献。
六、自动测量一般情况下，心电工作者通过肉眼观察心电图波形，决定有无某种形态学特征。上述标准为早期复极的诊断提供了指南，以便量化肉眼所见的波形特征。然而，就心电图自动分析方法而言，仅有这些还是不够的，尚需更为精确的定义。
1．QRS波终末部顿挫的起点：探测QRS波终末部顿挫的起点，可采用不同的方法。一种方法是[16]：从R波顶点沿R波降支画一条切线，切线沿R波降支移动与R波降支的斜率尽量保持一致。在走纸速度保持25mm/s不变的情况下，切线的斜率从起始处偏离10°的点，作为顿挫的起点；另一种方法为：QRS波终末部的顿挫可被看做一个反向的"▽"波，逻辑电路通过寻找QRS波切痕形成时斜率的变化，发现QRS波终末部顿挫的起点[17]。
2．切迹的自动测量：切迹的自动测量应规定切迹的最小振幅和时限。例如，Jp应0.05mV，否则，噪声将干扰切迹的确定。
七、总结1．建议在今后的研究中，报道J波时要采用本共识定义的Jo、Jp和Jt的标准。Jt代表ST段的起点，报道ST段抬高时一定要应用此点。
2．任何合作研究和国际注册性研究，均应采用本建议制定的所有标准。
3．关于ST段坡度的定义，建议使用M间期时间。如果不能应用M间期时间，研究者必须陈述是否使用了K或L(图3)。在12导联心电图中，按照时间把全部12导联对齐，M的起点，Jt的位置就能很好的确定，12导联中ST段的起点就可被确定。如果使用任何其他方法确定ST段坡度，作者应做出详细说明。
在年，Gussak等[18]的研究已经证明：早期复极有发展成威胁生命的室性心律失常的倾向。但直至8年后，临床上才发现特发性室颤的患者中，大部分心电图上具有早期复极的表现[1]。然而，到目前为止，早期复极的电生理基础尚未达成共识，部分学者仍认为QRS波终末部的切迹或顿挫可能是由于延迟除极的结果而非早期复极[10,19,20]。还有学者坚持，QRS波终末部切迹或顿挫的产生机制目前仍很模糊，建议"早期复极"的概念应当由"J波"取而代之[21]。本共识建立的早期复极新的定义，应当排除V1～V3导联，以免与Brugada波混淆[22]。因为，出现在V1～V3导联的Brugada波，具有早期复极的某些特征，有时不易与早期复极鉴别。
本共识尤其要强调的是，未来的研究重点要着眼于早期复极的危险分层和人群发生率。同时，作者要应用统一的术语和相同的测量方法描述他们的发现。目前报道的早期复极人群发生率竟然从2%～31%[6]，这样的结果未免使人感到不安。其主要归因于对心电图诊断术语和测量的不一致，当然，尚有心电图记录设备的不同，滤波的差异以及种族间的变异等[23]。
早期复极最初被定义为QRS波终末部切迹或顿挫，伴有ST段抬高和T波高耸。随着对早期复极研究的不断深入，许多新的定义不断出现，本共识在以上已做了总结与概括。早期的研究发现，Jt振幅增高是预示早期复极发展成威胁生命的心律失常的独立危险因素[2,3,4]。而Tikkanen等[5]和Rosso等[24]的研究工作则显示：QRS波终末部切迹或顿挫，伴ST段上斜型抬高和T波直立，是良性心电图改变，属于正常变异；早期复极伴水平或下斜型ST段改变预示更多的心律失常和猝死风险。因此，在普通人群中，早期复极伴ST段上斜型抬高不能预告病死率或猝死。在Rosso等[24]的系列研究中，绝大多数早复极伴特发性室颤的患者，心电图ST段呈水平或下斜型改变，而有明确室颤病史的早期复极患者，心电图很少出现ST段上斜型抬高。因此，未来尚需按本共识制定的术语和测量规范，进行大量的研究工作，对早期复极进行危险分层，更好地为临床服务。
最近发表的研究[25]显示：调查了个健康成年白种人，平均年龄(37.4±12.6)岁，按照定义QRS波终末部切迹或顿挫并伴Jt抬高≥0.1mV，早期复极的发生率仅为2.1%。而如果按照QRS波终末部切迹或顿挫，不考虑Jt抬高定义早期复极，其发生率竟高达29.3%。该研究结果给我们一个重要的警示，为了本领域研究结果的准确性和一致性，我们有必要采用本共识给出的早期复极的统一定义与测量规范。
总之，鉴于早期复极的新定义不断出现，早期复极不伴ST段抬高在健康人中发生率相对较高，特做如下说明：如果没有晕厥史和明确地青壮年猝死家族史，仅发现心电图有QRS波终末部的切迹或顿挫，而没有考虑ST段形态的研究没有进一步评估的价值。本共识提出的诊断术语与测量方法，将为今后的研究采用统一的定义和标准化测量，进而达到数据共享奠定基础。
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