接触式标测验证显示,右侧旁路前传插入点位于三尖瓣环8-9点附近(图2a),右心室起搏下,逆传心房插入点也位于三尖瓣环8-9点附近(图2b),结果均与非接触式标测相一致消融前,再用消融导管于靶点附近精细标测确认靶点位置后,以预设功率30 w、预设温度55%于靶点处成功消融,靶点与标测球囊中心距离为27 cm(图2c)消融后体表心电图deha波消失,pr间期延长;再次非接触标测验证,心房、希氏束传导及心室传导位于心房模型的投射均恢复正常,未再见旁路前传表现(图2e、f、g)
讨论
目前,非接触标测系统用于右侧旁路消融的经验还相对有限除常规方法外,右侧旁路可通过halo导管进行精确标测预激综合症是什么病,但其对于间隔部、前壁及某些异常插入端远离三尖瓣环的旁路标测仍有一定局限性在微导管辅助下于右冠状动脉内标测有助于瓣环及旁路的定位,但该技术无法用于间隔旁路的标测,且冠状动脉损伤、血栓形成等操作相关并发症的风险也相对较高此外对右侧旁路也可以采取接触式三维标测,但因不能完成多点同时标测,结果准确性和分辨率依赖于标测点数量及术者经验,不适用于间歇性预激综合征患者
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array球囊的中心靠近旁路可疑位点,且球囊长轴垂直于三尖瓣环是非接触标测系统定位右侧旁路最理想的球囊空间位置,这样不仅可以利用瓣环、流出道及肺动脉间的生理性成角固定导丝从而使球囊位置相对固定,而且可以使球囊中心到爆发点的距什么是预激综合症离<40 mm有助于提高虚拟单极电图的精确性
高通滤波设为16 hz,生成等电位图,包含投射到虚拟心内膜上的激动及复极波(未构建右心室模型)分析窦性心律及心室起搏的等电位图及虚拟单极电图选取部分与三尖瓣环位置相吻合的虚拟电极(13极至26极)模拟halo电极通过等电位图精确定位预激前传的心室爆发点(图1a)窦性激动自旁路传至心室50 ms后,可见来自希氏-浦肯野系统传导的心房激动参与综合向量并使之偏向间隔部,在第65 ms时分别自旁路和希氏-浦肯野系统激动心室,心室最早激动点出现在三尖瓣环8～9点附近
患者男,17岁,因"阵发性心悸10余年"入院外院多次心电图诊断"间歇性b型预激综合征",曾行常规消融治疗1次,未成功,拟使用非接触标测技术行再次消融治b型预激综合症疗术前心电图提示b型预激综合征局部麻醉后经左侧股静脉送入9f多极array球囊导管(美国圣犹达公司),将球囊电极主体置于右心房,锥形前端跨三尖瓣环放置
心室起搏下再用消融导管行接触式标测,结果提示最早心房逆传位于希氏束,原旁路部位已成为逆传较晚的区域(图2d)
传统二维及三维接触标测下右侧旁路消融的成功率相对较低(67%一100%),复发率相对较高(9%～16.7%),可能与右侧旁路及周围组织特殊解剖学结构导致标测误差及消融导管贴靠不良有关非接触式标测系统可在单个心动周期内同时超高密度采集心内膜电位,便于快速高效地处理机制复杂的心律失常本文介绍1例间歇性b型预激综合征右侧旁路患者经传统标测消融治疗失败后应用非接触标测系统成功精确定位且消融的病例预激综合症的症状
hajfssaguerre等提出单极电图定位旁路的特征形态为pqs型,而在nishida等研究中pqqs或qqs图形更为多见本病例爆发点的虚拟单极电图为pqqs型,且q波显著提前于体表delta波通常在右心房内记录到q波的爆发点位置离三尖瓣环均较远,因此有些q波仅代表旁路内远离爆发点的心房激动,在侧壁旁路中部分虚拟单极电图记录到的爆发点q波则代表旁路激动本身,而伴随q波的爆发点则可能代表旁路的心房插入端或心房部分
预激前传时,在心室爆发点位置的虚拟单极电图上可记录到pqqs型电位(图1b箭头所示),其中小q波领先于体表心电图的delta波右心室起搏下,等电位图可见激动由心室自旁路逆传心房(图1c)
非接触式标心脏预激综合症手术测可在单个心动周期内精确定位旁路,其爆发点即为整个几何模型真实的最早激动点,且标测不依赖于目标心腔内的具体结构,尤其适用于ebstein畸形及三尖瓣换瓣术后瓣环形态及解剖位置明显变异的患者其不足之处主要在于不能用于逆传旁路的定位;且非接触标测的激动时间顺序为投影模型上的顺序,不能保证所指示的最早激动点是心内膜真正的最早激动点,精确定位同样需要消融导管的良好接触
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