.男，42岁，2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。无吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是
A.动脉粥样硬化性闭塞症
B.血栓闭塞性脉管炎
C.雷诺病
D.多发性大动脉炎
E.结节性动脉周围炎
答案：B。
解析：血栓性闭塞性脉管炎是一种发生在周围血管的慢性、闭塞性、炎症性疾病多伴有继发性神经病变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉尤以下肢多见。患者出现的间歇性跛行，左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及等症状和体征支持血栓闭塞性脉管炎。故选B。
．男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压(60／50mmHg)，面色苍白，呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，创口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断
A．肺损伤
B．开放气胸
C．心包积血
D．血胸
E．张力气胸
答案：C。
解析：根据患者的症状体征“静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低或失血性休克等”，可知其最可能的诊断为穿透性心脏损伤（心包积血）。故选C。肺损伤可有呼吸困难、咯血等表现，开放性气胸患者主要表现为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。血胸患者临床表现可有：低血容量表现，呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱等。张力性气胸患者主要表现为严重的呼吸困难、意识障碍、大汗淋漓、发绀。
.男，34岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压／80mmHg(14.7／10.7kPa)，肘部静脉压mmH2O，心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，诊断可能为
A.急性心肌梗死
B.缩窄性心包炎
C.变异性心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.急性渗出性心包炎
答案：E
解析：根据题干中所述，“发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效”，提示并非是冠脉硬化性心绞痛或心肌梗死；“心音低沉，有舒张期附加音，血压／80mmHg(14.7／10.7kPa)，肘部静脉压mmH2O，心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波”，提示为渗出性心包炎。缩窄性心包炎多于急性心包炎后1年内形成，而该患者才发病一周，所以也不是。故本题选E。
．男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90／75mmHg，心界向两侧扩大，心率次／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音(—)，最可能的诊断为
A．冠心病
B．肝硬化
C．急性纤维蛋白性心包炎
D．急性渗出性心包炎
E．肺栓塞
答案：D
解析：急性渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，查体发现心脏浊音界向两侧扩大，心尖搏动弱，听诊心音低而遥远，积液量大影响静脉回流时，可出现体循环淤血，颈静脉怒张，肝脾肿大等，故根据题干，该患者的症状体征符合急性渗出性心包炎的表现，故本题选D；选项A、B、C、E的临床表现均不符合题干，故不选。
．男性，60岁。间断心前区闷痛10天，气促3天。查体：心尖搏动消失，心界向两侧扩大，卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，未闻及杂音，最可能的诊断是
A．扩张型心肌病
B．全心衰竭
C．病毒性心肌炎
D．肺源性心脏病
E．心包积液
答案：E
解析：正常心包腔内含有25-30毫升液体(最多不超过50毫升),任何原因使心包腔内液体量增加,超过50毫升,即出现心包积液。常见的临床症状为主要为心包压塞症状，其发生的缓急和严重程度主要取决于积液量的多少积聚的快慢而定，如果在短期内出现积液即使－ml也可产生急性心包填塞症状，相反若渗液缓慢，心包囊有足够时间与之伸展，积液甚至超过ml而心功能尚可无影响。心包填塞主要表现为心脏搏动受阻，体循环淤血等。本题中患者心尖搏动消失，心界扩大，心音遥远，均是心包积液的症状，故本题答案是E。
．男性，68岁，急性心肌梗死第5天心脏听诊发现心尖部新增3／6级收缩期吹风样杂音。该患者心脏杂音最可能的原因是
A．肺栓塞
B．心室膨胀瘤
C．肥厚型心肌病
D．风湿性心脏瓣膜病
E．乳头肌功能失调或断裂
答案：E。
解析：心肌梗死时，乳头肌（主要为二尖瓣乳头肌）可因缺血坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。其他心梗并发症有心脏破裂，心室壁瘤，栓塞和心梗后综合症、故此题选E。
．男性，65岁，心悸、头晕10分钟。Bp75／40mmHg，心电图提示室性心动过速。最恰当的治疗是立即使用
A．胺碘酮
B．索他洛尔
C．普罗帕酮
D．利多卡因
E．直流电复律
答案：D[陈老师1]。
解析：室性心动过速的药物治疗，非持续性室速以病因治疗为主。持续性室速无严重血流动力学障碍者除病因治疗外，药物复律需静脉给药。有器质性心脏病者，宜选用利多卡因。利多卡因是Ib类和速效亢快速心律失常药，可以促进心肌细胞内K+外流，降低心肌的自律性，具有抗室性心率失常作用尤其使用于急性心梗伴室速等紧急情况。故此题选D。
．男性，45岁，持续胸痛伴发热1天。心电图上除aVR导联外，其余导联ST段均呈弓背向下型抬高。该患者最可能的诊断为
A．主动脉夹层
B．自发性气胸
C．急性心包炎
D．急性心肌梗死
E．变异型心绞痛
答案：C。
解析：急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，如病人年龄较大，易与急性心肌梗塞混淆。本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图除AVR外，多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。故此题选C。
．女性，36岁，突发呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰10分钟，有风湿性心脏病史。查体：Bp／95mmHg，心率次／分，律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，P2亢进，双肺满布中小水泡音。可立即静脉注射
A．阿托品
B．胺碘酮
C．呋塞米
D．普罗帕酮
E．垂体后叶素
答案：C。
解析：急性心衰的抢救措施有让患者取坐位，双腿下垂，给予吸氧，镇静，快速利尿，四肢轮流结扎止血带降低前负荷，应用血管扩张剂，使用强心苷和氨茶碱。快速利尿可减少血容量，降低心脏前负荷，缓解肺淤血。故此题选C。
．女性，50岁，高血压病5年，空腹血糖7．0mmol／L，尿蛋白(+++)。该患者首选的降压药物应为
A．利尿剂
B．β受体阻滞剂
C．钙通道阻滞剂
D．α受体阻滞剂
E．血管紧张素转换酶抑制剂
答案：E。
解析：ACEI对合并有肾功能损害的高血压有良好的疗效，可以增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病患者的蛋白尿，长期应用可以糖尿病患者延缓慢性肾衰的发生和发展。故此题选E。
．男性[陈老师2]，25岁，低热、咳嗽、胸闷半月就诊。查体：Bp／70mmHg，左肺呼吸音减弱、语音震颤减弱。该患者最可能的诊断是
A．肺炎
B．肺梗死
C．肺结核
D．肺脓肿
E．胸腔积液
答案：E。
解析：胸腔积液时由于压迫性肺膨胀不全，导致肺呼吸音减弱。语音震颤减弱常见于肺气肿，阻塞性肺不张，胸腔积液等。肺炎、肺梗死、肺结核及肺脓肿时，语音震颤常增强。故此题选E。
．男性，62岁吸烟者。反复咳嗽、咳痰30年，呼吸困难1周入院。查体：Bp／80mmHg，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及干湿啰音，P2亢进，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。该患者最可能的诊断是
A．右心衰竭
B．左心衰竭
C．心包积液
D．缩窄性心包炎
E．上腔静脉阻塞综合征
答案：A。
解析：有心衰竭的表现为体循环淤血为主的综合症。有胃肠道淤血症状，肾脏缺血功能减退，肝区疼痛，呼吸困难等症状，以及干净静脉反流征、淤血性肝大和压痛以及颈静脉充盈、肝肿大后的水肿，亦可有胸水和腹水。该患者血压升高，呼吸急促，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，以及双下肢水肿，说明体循环淤血，复合右心衰竭。故此题选A。
．女性，65岁，心悸3年，左侧卧位时明显，夜间突发呼吸困难1小时急诊。体检：Bp／60mmHg，双肺可闻及湿啰音，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张早期吹风样杂音，心尖部闻及AustinFlint杂音，DeMussett征阳性，Quincke征阳性。该患者引起左心衰竭最可能的疾病是
A.主动脉瓣关闭不全
B．主动脉瓣狭窄
C．肺动脉瓣关闭不全
D．肺动脉瓣狭窄
E．二尖瓣关闭不全
答案：A。
解析：主动脉瓣关闭不全的体征有：周围血管征，包括deMusset征（头部随心搏而晃动），水冲脉或陷落脉，Traube征（股动脉枪击音），Quincke征（毛细血管搏动）等。心脏杂音，严重主动脉瓣反流者。在心尖区可闻及舒张中和（或）晚期隆隆样杂音（Austin-Flint）杂音。故此题选A。
.女，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤瘀点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自
A.血液学检查
B.X线和心电图检查
C.超声心动图
D.免疫学检查
E.组织学和细菌学检查
答案：E
解析：感染性心内膜炎以发热为最常见症状，可有弛张性低热，有背痛和肌肉关节痛，急性者呈爆发性败血症过程，有高热寒战。80%-85%的患者可闻心脏杂音。血培养是诊断此病的最重要方法。故选E。其他选项均不是确诊的直接证据。故不选ABCD。
.女性患者，心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.2～37.6℃，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选
A.胸部X线
B.血培养
C.测定血红蛋白
D.心肌酶检查
E.测定血沉
答案：B
解析：根据题干中所述，“心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.2～37.6℃，厌食，消瘦，贫血貌”，该患者在心脏瓣膜病的基础上，出现了感染症状，为确定感染细菌或病毒的具体类型，首选的检查手段是血培养。故本题选B。
A3A4型题
(～题共用题干)
男，44岁，因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率次／分，律齐，心音遥远，血压90／70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。
.患者近2周出现的病情变化，提示
A.肾功能不全
B.心脏压塞
C.右心功能不全
D.肝硬化
E.粘液性水肿
答案：B
解析：根据患者的症状与体征（发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率次／分，律齐，心音遥远，血压90／70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿）考虑患者最可能出现心脏压塞，故此题选B正确。
.病人还存在具有诊断价值的体征是
A.水冲脉
B.交替脉
C.奇脉
D.重搏脉
E.短绌脉
答案：C
解析：水冲脉指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，是由于周围血管扩张或存在分流、返流所致。前者见于甲状腺功能减退、严重贫血、脚气病等，后者见于主动脉关闭不全、动静脉瘘等；奇脉是指吸气时脉搏减弱或消失，系左室搏血量减少所致，当有心脏压塞或心包缩窄是会出现，故此题选C正确。重搏脉主要见于肥厚型梗阻性心脏病；短促脉见于心房颤动。
.首选的治疗措施是
A.毛花甙丙(西地兰)
B.呋塞米(速尿)
C.抗生素
D.心包穿刺
E.体外反搏
答案;D
解析：各中心包炎如出现压塞综合症，均应行心包穿刺排液以缓解症状，而心包穿刺的指征主要是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎，所以此患者的首选治疗措施是心包穿刺。故此题选D正确。
(～题共用题干)
男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压／70mmHg，心率次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性啰音
.根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是
A.风心病二尖瓣关闭不全
B.扩张型心肌病
C.支气管哮喘
D.支气管肺炎
E.急性心肌梗死并发左心衰竭
答案：E
解析：反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解为心绞痛的症状。心肌梗死时可出现持续性疼痛，进行性加剧。可有心力衰竭，主要是急性左心衰，出现呼吸困难、严重者可发生肺水肿，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。故选E。不选ABCD。
.应首选检查
A.X线胸片
B.心电图
C.超声心动图
D.血清心肌酶
E.心肌核素扫描
答案：B
解析：心肌梗死心电图常有进行性改变，对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。故选B。超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能。血清心肌酶可反应梗死的范围。心肌核素扫描可显示梗死的部位和范围。
(～题共用题干)
男，74岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷，气憋，心界向左扩大，心尖区Ⅲ级吹风样收缩期杂音，心率96次／分，律不齐。双肺底湿性啰音。心电图示I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL导联有异常Q波，室性期前收缩。血清CK-MBU。
.诊断为
A.急性心包炎，肺部感染
B.急性前侧壁心肌梗死
C.扩张型心肌病、心力衰竭
D.风心病二尖瓣关闭不全
E.风心病二尖瓣狭窄
答案：B
解析：心肌梗死的症状可有心力衰竭，心律失常，以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩。I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL导联有异常Q波提示前侧壁心梗。且血清CK-MB增高。故选B。
.对此病人心律失常的治疗应首选
A.普罗帕酮
B.维拉帕米
C.毛花甙丙
D.利多卡因
E.苯妥英钠
答案：D
解析：一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因静脉注射。如室性心律失常反复者，可用胺碘酮。室上性快速性心律失常用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等。故选D。不选ABCE。
(～题共用题干)
患者男，60岁，突然感到心前区闷痛，伴心悸3小时，自服硝酸甘油1片，疼痛未能缓解。做心电图检查，显示如图4
.该患者的诊断是[陈老师3]
A.心绞痛
B.急性心包炎
C.急性心肌梗死
D.心肌病
E.心肌炎
答案：C
解析：根据题干中所述，“突然感到心前区闷痛，伴心悸3小时，自服硝酸甘油1片，疼痛未能缓解”，符合急性心肌梗死的临床表现。心绞痛可被硝酸甘油缓解。急性心包炎以呼吸困难为突出。心肌病以充血性心力衰竭和心律失常为特征。故本题选C。
.根据心电图显示，心脏病变部位是
A.前壁
B.下壁
C.正后壁
D.前间壁
E.后壁
答案：B
解析：根据题干中所述，“突然感到心前区闷痛，伴心悸3小时，自服硝酸甘油1片，疼痛未能缓解”，符合急性心肌梗死的临床表现。根据心电图所示，ST段抬高呈弓背向上型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波或QS波。故本题选B。
(～题共用题干)
女性，65岁。冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院，入院时血压为／90mmHg(20／12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死
.最可能的心电图表现为
A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高
B.V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
C.V1～V4出现冠状T波
D.频发室性早搏
E.Ⅲ度房室传导阻滞
答案：B[陈老师4]
解析：心肌梗死时，心电图的定位基本上与病理一致。前间壁梗死时，V1-V3导联出现异常QS波或Q波；前壁心肌梗死时，异常Q波主要出现在V3、V4（V5）导联；侧壁时在Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现异常Q波；下壁心肌梗死时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常QS波或Q波。故本题选B。
.此时最具特征性的实验室改变是
A.血清LDH水平增高
B.血清GOT(AST)水平增高
C.血清GPT(ALT)水平增高
D.血清CPK-MB水平增高
E.血清肌红蛋白下降
答案：D
解析：心肌梗死时，血心肌坏死标记物增高，肌红蛋白2小时内增高；肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3-4小时后升高，这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标；肌酸激酶同工酶CK-MB升高，其增高的程度能较准确地反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。肌红蛋白在心肌梗死后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；TnI和TnT出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应在复查，其缺点是持续时间可达10-14天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK-MB虽不如TnI和TnT敏感，但对早期心肌梗死的诊断有较重要价值。故本题选Ｄ。
.起病4周后，病人反复低热，左肺底部有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
A.肺部感染
B.急性心包炎
C.感染性心内膜炎
D.心肌梗死后综合症
E.肺栓塞
答案：D
解析：心肌梗死的并发症有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。其中心肌梗死后综合征发生于梗死后数周或数月，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能万恶机体对坏死物质的过敏反应。故本题选Ｄ。
(～题共用题干)
男性，58岁。凌晨2点因胸部憋闷而醒，10分钟症状缓解，随后到急诊就诊。查体：BP／80mmHg，心肺查体无异常，次日凌晨3点20分，患者再次感胸部憋闷，即刻查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，含服硝酸甘油5分钟缓解。
．患者最可能的诊断是
A．急性心包
B．急性左心衰
C．变异型心绞痛
D．心律失常心房颤动
E．急性心肌梗死
答案：C
解析：变异型心绞痛，其特点是心绞痛发作在午夜或静息状态下，心电图ST段上移，认为可能的原因是冠脉痉挛，这类心绞痛被称为变异型心绞痛。它的本质是冠脉痉挛。患者有反复发作病史，且服药后有缓解，可排除心肌梗塞，根据心肺查体无异常，可排除急性心包、心衰等疾病，再结合心电图不难得出诊断，患者最可能的诊断是变异型心绞痛，故选E。
．为明确诊断，目前最应做的检查是
A．胸部X线
B．平板运动试验
C．复查心电图
D．超声心动图
E．24h动态心电图
答案：E[陈老师5]
解析：为明确诊断，可选择24h动态心电图，能够记录下发作以及正常时的心电图，为诊断提供依据，选E。
．首选的治疗措施是
A．地尔硫卓
B．溶栓治疗
C．β受体阻滞剂
D．普罗帕酮
E．硝普钠
答案[陈老师6]：C
解析：变异型心绞痛对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，一般情况选用β-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂疗效不佳者，宜及时应用钙拮抗剂，故选C。
(～题共用题干)
女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。
.心电图表现最可能是
A.窦性心动过缓
B.第一度房室传导阻滞
C.第二度房室传导阻滞
D.第三度房室传导阻滞
E.室内传导阻滞
答案：D
解析：病毒性心肌炎常并发心律失常，可表现为心尖部第一心音低钝，第三度房室传导阻滞特点为心房率快于心室率，心室率约为40至60次/分，心律齐，可闻及大炮音，故本题的正确答案为选项D。
.最适宜的治疗措施为
A.静脉注射阿托品
B.静脉滴注硝酸甘油
C.皮下注射肾上腺素
D.临时植入心脏起搏器
E.心脏复律
答案：D
解析：病毒性心肌炎并发第三度房室传导阻滞时，心室率明显缓慢时，应给予起搏治疗，选择临时植入心脏起搏器，故本题的正确答案为选项D，其余四个选项的答案与题干的要求不相符，故不选。
(～题共用题干)
男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。
.最可能的诊断是
A.冠心病心绞痛
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.肥厚型梗阻性心肌病
E.病毒性心肌炎
答案：D
解析：肥厚型梗阻性心肌病表现为心脏轻度扩大，常可听到第四心音，心尖部有2级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音，该患者的表现与肥厚型梗阻性心肌病的临床表现相符，故本题的正确答案为选项D。
.最有价值的诊断方法是
A.胸部X线摄片
B.心电图
C.超声心动图
D.心脏核素检查
E.冠状动脉造影
答案：C
解析：对于肥厚型梗阻性心肌病诊断常用的诊断方法包括胸片，心电图，超声心动图，心导管检查，其中超声心动图是临床的主要诊断，可见二尖瓣前叶在收缩期前移，故本题的正确答案为选项C。
.应选用的药物是
A.地高辛
B.硝酸甘油
C.心得安(普萘洛尔)
D.卡托普利
E.双氢克尿噻
答案：C
解析：肥厚型梗阻性心肌病治疗应避免使用增强心肌收缩力的药物，如洋地黄类药物，目前主张应用β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗，故本题的正确答案为选项C，其属于β受体阻滞剂。
(～题共用题干)
男，40岁，因呼吸困难和水肿入院。查体发现颈静脉怒张，肝在右肋缘下4cm，表面光滑，轻度压痛，双下肢压陷性水肿。
.检查心脏时可能发现
A.心尖搏动向左下移位
B.心脏形态呈靴形
C.心尖部可听到舒张期杂音
D.主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音
E.主动脉瓣第二听诊区可听到叹气样舒张期杂音
答案：C
解析[陈老师7]：右心衰竭时可表现为体循环充血，可有气促呼吸困难，发绀，颈静脉怒张，心率增快，可闻及舒张期杂音，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，该患者的临床表现与右心衰竭相符，故本题的正确答案为选项C。
.该患者心音可有以下变化，除了
A.心尖部第二心音增强
B.心尖部第一心音增强
C.肺动脉瓣区第二心音增强
D.肺动脉瓣区第二心音分裂
E.心尖部第一心音可呈拍击性
答案：A[陈老师8]
解析：右心衰竭患者心音听诊可表现为心音遥远，P2A2，心尖区出现杂音，剑突下心脏搏动增强，颈静脉充盈，故本题的正确答案为选项A，其余四个选项与题干要求的答案不相符，故不选。
(～题共用题干)
男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BPl60／90mmHg，P次／分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol／L。心电图：V1-V6导联ST段压低0.05—0.1mV。血清肌钙蛋白I正常。
.该患者目前最可能的诊断是
A．气道梗阻
B．肺动脉栓塞
C．支气管哮喘
D．急性心肌梗死
E．急性左心衰竭
答案：E
解析：冠心病心肌缺血或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因之一。左心衰以肺淤血及心排出量降低为主要表现。1.程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难最早出现；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸，重者有哮鸣音，称为“心源性哮喘”；急性肺水肿。根据临床表现判断为左心衰。故答案选E。
.该患者暂不宜立即使用
A．西地兰
B．卡维地洛
C．硝普钠
D．硝酸甘油
E．速尿
答案：B[陈老师9]
解析：卡维地洛是钙离子通道阻滞剂。可抑制心肌的收缩性及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞患者中应用。ACDE均可在心衰合并高血压患者中应用。故答案选B。
.该患者心功能分级为
A．Killip分级Ⅱ级
B．Killip分级III级
C．Killip分级IV级
D．NYHA分级Ⅲ级
E．NYHA分级IV级
答案：E
解析：Killip分级：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。NYHA分级:Ⅰ级患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难及心绞痛；Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难及心绞痛；Ⅲ级心脏病患者的体力活动受到明显限制，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，活动后加重。故答案选E。
.该患者血压控制目标至少是
A．／90mmHg
B．／90mmHg
C．／90mmHg
D．／90mmHg
E．／80mmHg
答案：C[陈老师10]
解析：目前一般主张血压控制目标值至少＜／90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜／80mmHg.根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平。收缩压-mmHg，舒张压＜90mmHg但不低于65-70mmHg.故答案选C。
.住院期间测餐后血糖三次，餐后2小时血糖为14.0～16.0mmol／L，其降压药物宜首选
A．血管紧张素转换酶抑制剂
B．利尿剂
C．a受体阻滞剂
D．钙通道阻滞剂
E．硝酸酯类药物
答案：A
解析：冠心病心肌缺血或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因之一。左心衰以肺淤血及心排出量降低为主要表现。血管紧张素转换酶抑制剂特别适用于伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量增高合并高血压的患者。
(～题共用题干)
男性，45岁。突发头痛伴恶心、呕吐1天来诊，存高血压病史10年，平日血压控制在～／80～90mmHg，查体：血压／mmHg(右上肢)，／mmHg(左上肢)，肌力5级，双侧病理反射未引出，尿蛋白(-)。
．最可能的诊断是
A．脑出血
B．脑血栓形成
C．高血压脑病
D．恶性高血压
E．主动脉夹层
答案：C
解析：高血压脑病见于高血压患者，由于动脉太突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。临床表现为1.动脉压升高：原来血压已高者，在起病前，再度增高，舒张压达16Kpa以上，平均动脉压常在20.0～26.7kpa之间。2.颅内压增高：由脑水肿引起。患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物。3.意识障碍：可表现为嗜睡及至昏迷，精神错乱亦有发生。另外还可能有癫痫发作、阵发性呼吸困难其它脑机能障碍的症状，如失语、偏瘫等。题中患者血压明显非常高，且有头昏、恶心呕吐病史，另外没有病理反射可排除脑血栓等实质性脑损伤，故选C。
．如诊断已经成立，出现上述症状的主要发病机制是
A．血液渗入主动脉壁中层
B．脑微小动脉瘤破裂
C．脑动脉硬化并发血栓形成
D．脑组织血流灌注过多引起脑水肿
E．周围小动脉痉挛
答案：D
解析：该病的发病机理可能是脑血管自动调节崩溃学说，即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，结果脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿。故选D。
B型题
(～题共用备选答案)
A．近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加
B．心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高
C．心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1～3个月内无改变
D．既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1—2个月内劳累时出现心绞痛
E．劳累和休息时均可出现的心绞痛
．稳定型心绞痛
答案：C
．恶化型劳力性心绞痛
答案：A
解析：稳定型心绞痛的发作与劳累、兴奋有关，其性质在1～3个月内无改变，硝酸甘油片含服有效，故题选C；恶化型劳力性心绞痛表现为劳力诱发心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加，故题选A；选项B符合变异性心绞痛的改变，选项D．符合劳力型心绞痛，选项E．属于混合型心绞痛。
(～题共用备选答案)
A.立克次体
B.金黄色葡萄球菌
C.肺炎球菌
D.淋球菌
E.草绿色链球菌
.急性感染性心内膜炎
答案：B
.亚急性感染性心内膜炎
答案：E
解析：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，可分为急性感染性心内膜炎和亚急性心内膜炎。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎链球菌、淋球菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌。
(～题共用备选答案)
A.左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱
B.室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3：1
C.心前壁之前和心后壁之后有液性暗区
D.瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔
E.舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小
下列各种心脏病超声心动图检查显示
.扩张型心肌病
答案：A
.肥厚型心肌病
答案：B
.心包积液
答案：C
解析：扩张型心肌病以左心室扩大早而且显著，室壁运动普遍减弱，显示二、三尖瓣反流，瓣膜本身无病变。肥厚型心肌病可显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3。心包积液时超声心动图可见液性暗区。
(1～题共用备选答案)
A.患者血压明显升高，体检：血压／mmHg(26.6／16.9kPa)，眼底出血渗出、视乳头水肿，实验室报告：肾功能不全
B.患者血压明显升高，伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐
C.患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕，体检：胸骨左缘第3—4肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强
D.患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸、胸闷，体检：心率次／分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT(AST)、LDH增高
E.患者气急，端坐呼吸，体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大
1.恶性高血压
答案：A
.扩张型心肌病
答案：E
.病毒性心肌炎
答案：D
解析：恶性高血压病情发展急骤，舒张压持续大于mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。只有选项A符合这些症状。故1题选A。扩张性心肌病起病缓慢，有气急，甚至端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和体征，常合并各种类型的心律失常，超声心动图早期即可有心腔轻度扩大，以左心室扩大早而显著。故题选E。病毒性心肌炎可有1-3周的病毒感染前驱症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿，甚至阿斯综合征，实验室检查可见CPK、GOT(AST)、LDH增高，故题选D。
(～题共用备选答案)
A．血容量不足
B．心功能不全，血容量正常
C．心功能不全或血容量相对过多
D．容量血管过度收缩
E．心功能不全或血容量不足
．中心静脉压低，血压低
答案：A
．中心静脉压高，血压低
答案：C
解析：中心静脉压低，血压低见于严重血容量不足，充分补液可缓解，故题选A；中心静脉压高，血压低见于心功能不全或血容量相对过多，给强心药、舒张血管及纠正酸中毒可缓解，故题选C；选项B．心功能不全，血容量正常出现中心静脉压正常，血压低；选项D．容量血管过度收缩出现中心静脉压高，血压低；选项E．心功能不全或血容量不足出现中心静脉压正常，血压低。
(～题共用备选答案)
A.颈部和锁骨上窝
B.左腋下和肩胛下区
C.胸骨左缘和心底部
D.胸骨左缘和心尖部
E.心尖部
下列各心脏病变所产生的杂音可以传导至
.二尖瓣后叶关闭不全
答案：B[陈老师11]
.主动脉瓣关闭不全
答案：D
解析：二尖瓣后叶关闭不全心尖区可闻及响亮粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。故题选B。主动脉瓣关闭不全，在主动脉瓣狭窄瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样杂音，向胸骨左下方及心尖区传导。故选D。
(～题共用备选答案)
A.左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱
B.室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3：1
C.心前壁之前和心后壁之后有液性暗区
D.瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔
E.舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小
下列各种心脏病超声心动图检查显示
.扩张型心肌病
答案：A
.肥厚型心肌病
答案：B
.心包积液
答案：C
解析：扩张型心肌病以左心室扩大早而且显著，室壁运动普遍减弱，显示二、三尖瓣反流，瓣膜本身无病变。故题选A。肥厚型心肌病可显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3。故题选B。心包积液时超声心动图可见液性暗区。故题选C。
(4～5题共用备选答案)
A.临时心脏起搏器植入
B.肾上腺素
C.直流电复律
D.毛花甙丙(西地兰)
E.阿托品
下列各例治疗应首选
4.男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率次/分，血压60／45mmHg
答案：C
5.女，30岁，发热3天，晕厥1次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次／分
答案：A
解析：4题中根据患者的临床表现与心电图表现（不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率次/分，血压60／45mmHg）考虑患者发生了室性心动过速，故治疗首先考虑电复律。5题中的患者，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，且心室率较为缓慢。故首选临时心脏起搏器治疗。阿托品适用于阻滞部位于房室结的患者，可以提高房室阻滞的心率。毛花甙丙是治疗心房纤颤的首选药物。
(8～9题共用备选答案)
A.临时心脏起搏器植入
B.肾上腺素
C.直流电复律
D.毛花甙丙(西地兰)
E.阿托品
下列各例治疗应首选
8.男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次／分，血压／70mmHg
答案：E
9.男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率次/分，心房颤动，血压／70mmHg
答案：D
解析：临时心脏起搏器治疗适用于伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。阿托品适用于阻滞部位于房室结的患者，可以提高房室阻滞的心率。故8题选E正确。毛花甙丙是治疗心房纤颤的首选药物，可以减慢快速的心室率。故9题选D正确。直流电复率适用于各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常。
(1～题共用备选答案)
A.患者血压明显升高，体检：血压／mmHg(26.6／16.9kPa)，眼底出血渗出、视乳头水肿，实验室报告：肾功能不全
B.患者血压明显升高，伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐
C.患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕，体检：胸骨左缘第3—4肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强
D.患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸、胸闷，体检：心率次／分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT(AST)、LDH增高
E.患者气急，端坐呼吸，体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大
1.恶性高血压
答案：A
.扩张型心肌病
答案：E
.病毒性心肌炎
答案：D
解析：恶性高血压病情发展急骤，舒张压持续大于mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。只有选项A符合这些症状。故1题选A。扩张性心肌病起病缓慢，有气急，甚至端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和体征，常合并各种类型的心律失常，超声心动图早期即可有心腔轻度扩大，以左心室扩大早而显著。故题选E。病毒性心肌炎可有1-3周的病毒感染前驱症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿，甚至阿斯综合征，实验室检查可见CPK、GOT(AST)、LDH增高，故题选D。
(～题共用备选答案)
A.立克次体
B.金黄色葡萄球菌
C.肺炎球菌
D.淋球菌
E.草绿色链球菌
.急性感染性心内膜炎
答案：B
.亚急性感染性心内膜炎
答案：E
解析：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，可分为急性感染性心内膜炎和亚急性心内膜炎。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎链球菌、淋球菌等所致。故题选B。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌。故题选E。
(～1题共用备选答案)
A.肺泡毛细血管急性损伤
B.支气管肺感染和阻塞
C.肺弥散功能障碍
D.肺动脉高压
E.肺性脑病
.肺心病发病的主要机制是
答案：D
1.肺心病出现精神障碍主要见于
答案：E
解析：肺心病发病的发病机制包括肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管重塑，产生肺动脉高压，故题的正确答案为选项D。肺心病的失代偿期常可引起表情淡漠，神志恍惚等肺性脑病的临床表现，故1题的正确答案为选项E。
(～题共用备选答案)
A.地尔硫草(硫氮卓酮)
B.洋地黄
C.阿托品
D.利多卡因
E.胺碘酮
下列疾病时宜选择的治疗药物为
.预激综合征合并快速心房颤动
答案：E
.急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
答案：D[陈老师12]
.前壁心肌梗死并发短阵室速
答案：D
.肥厚型梗阻性心肌病
答案：A
解析：预激综合征合并快速心房颤动时静注利多卡因，洋地黄和地尔硫草会加速患者的心室率。阿托品常用于心率过慢的患者。急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律常立即静注利多卡因。前壁心肌梗死并发短阵室速时常立即静注利多卡因。肥厚型梗阻性心肌病应避免使用增强心肌收缩的药物如洋地黄等以减少加重左室流出道的梗阻，目前主张用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
(～题共用备选答案)
A．第一心音增强
B．心率小于脉率
C．心室律绝对不规则
D．心尖部3／6级收缩期杂音
E．开瓣音
．心房颤动
答案：C
．二尖瓣关闭不全
答案：D
解析：心房颤动的特点是第一心音强弱不等、心室率绝对不规则，如伴有心室率增快时出现短促脉，心率大于脉率，故题选C；二尖瓣关闭不全第二心音肺动脉成分亢进，心尖区反流性杂音于第二心音终止前，呈低调递减型，故题选D，选项A见于二尖瓣狭窄，选项E是二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时的特征，选项B．心率小于脉率的情况罕见。
(～题共用备选答案)
A．近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加
B．心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高
C．心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1～3个月内无改变
D．既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1—2个月内劳累时出现心绞痛
E．劳累和休息时均可出现的心绞痛
．稳定型心绞痛
答案：C
．恶化型劳力性心绞痛
答案：A
解析：稳定型心绞痛的发作与劳累、兴奋有关，其性质在1～3个月内无改变，硝酸甘油片含服有效，故题选C；恶化型劳力性心绞痛表现为劳力诱发心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加，故题选A；选项B符合变异性心绞痛的改变，选项D．符合劳力型心绞痛，选项E．属于混合型心绞痛。
[陈老师1]此题有误！正确答案应该为E。该患者室性心动过速，血压目前为75／40mmHg，说明已经出现严重的血流动力学紊乱，按照治疗原则，病情急，用电击，应该选择E选项。
[陈老师2]此题应该归类为呼吸系统。
[陈老师3]此题请配上一幅下壁心肌梗死心电图，否则第二问没有答题根据。
[陈老师4]此题有误！正确答案应该为D。ABCE四个选项均不符合前壁心肌梗死的定位诊断或常见心律失常。只有D选项符合左室心肌梗死常见心律失常表现。故选择D选项。
[陈老师5]此答案有误。因为变异性心绞痛也是阵发性的发作，一般在20分钟之内缓解，缓解后，抬高的ST段回落到等电位线上，因此只需缓解后立刻检查心电图就可确诊。如果ST段持续抬高不回落，应该考虑急性心肌梗死的可能性。该患者含化硝酸甘油5分钟后已经缓解，应立刻复查心电图。
[陈老师6]此题有误！变异型心绞痛的发生机制为冠状动脉痉挛，最有针对性的药物为钙离子拮抗剂，故应该选择A。同时禁用β受体阻滞剂，因其可以加重冠状动脉痉挛。
[陈老师7]五个选项中，只有C选项，心尖部舒张期杂音即二尖瓣狭窄可导致肺淤血出现气促、呼吸困难，发绀，最后发展到右心衰阶段可出现颈静脉怒张，肝大有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。而ABDE如果要导致右心衰竭必须先发生左心衰竭，然后发展为右心衰竭，也就是全心衰竭。故本题的正确答案为选项C。
[陈老师8]解析错误！该患者考虑为二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄时，可出现心尖部第一心音增强，呈拍击样，长期的肺淤血可导致P2亢进，即肺动脉高压，而肺动脉高压又可导致右心室排血时间延长，出现P2分裂。绝对不会出现的是心尖部第二心音增强，因为第二心音的变化均应该在心底部听诊。
[陈老师9]解析错误！卡维地洛应属于β受体阻滞剂，是一种非选择性同时兼有阻滞α1、β1、β2肾上腺素能受体的药物。如在急性左心衰竭时使用该药，可使心衰病情加重。
[陈老师10]按照第8版内科学～页所述，目前一般主张血压控制目标值应/90mmHg。
糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值/80mmHg。
该患者属于冠心病合并高血压，同时出现心力衰竭，故应该选择E。
[陈老师11]此答案有误！二尖瓣后叶关闭不全杂音应向胸骨左缘和心底部进行传导，故应选择B。
[陈老师12]此答案有误！急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主心律即缓慢型室速，通常认为是由于窦性心律太慢所引起，一般不需药物治疗。如果必须使用药物，则应该选用能够加快窦性心律和传导的药物，故宜选择阿托品，即C选项。
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