导语：胡大一，主任医师、教授、博士生导师，国家卫生计生委健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人。主要研究领域为心血管疾病临床诊治及预防、康复。去年在三门峡开往郑州的G的高铁上，胡大一教授救助一位突然心肌梗死的患者后，悄无声息的离开，令很多人感动。现来听胡大一教授谈谈什么才是医生的真正价值。当今的医学问题出在目的上，而不是手段和方法今天，我想结合自己40多年的从医经历和大家一起讨论“理解医学，当合格的医生”这个问题。我认为，医学的目的在很长一段时间里出现了迷失，价值体系也出现了混乱。近年来，社会上流行着一种认识：学医，当医生，就是等人得病，然后给人治病。因而引发了一种怪象：医生坐堂行医，老百姓只有等到身医院。来自医患双方的等待使健康得不到很好的预防。再加上近年来医疗体制中的趋利性诱导，医院和科室都在攀比收入，导致了过度医疗等问题，也进一步加剧了医学目的的迷失。世界卫生组织早就发出警示：“错误的医学目的必然会导致医学知识和技术的不恰当使用。当今的医学问题出在目的上，而不是手段和方法。”时时考虑患者利益，一切为了人民健康，这才是医学的真正目的，也是医生的价值所在。医生治病固然重要，但维护和促进人类健康更责无旁贷。医学是充满人文内涵的学科。我认为医生的人文素养主要体现在两方面：一是要有同情心。每天面对饱受疾病折磨的患者，假如没有强烈的同情心，我们就不可能认真地关爱和救治患者。二是要有责任感。古语有云：不为良相，便为良医。社会上有很多种职业，但只有医生这个职业是可以和良相相提并论的，就是因为它体现出的社会责任感。只有以预防疾病和促进健康为首要目的的医学才是可持续发展的医学，才是公平公正的医学。回顾过去的二三十年，以心血管专业为例，大家把主要的人力、物力、精力都用在了攀比支架数目和搭桥数目上，却忽视了对于心血管疾病的预防。美国心脏协会做了一个生动的比喻：心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流，患者就是落水者。心血管专科医生为了挽救这些落水者，拼命研究打捞落水者的先进器具，同时不分昼夜地苦练打捞本领。结果却事与愿违，多数落水者没等打捞上来就死了，即便幸运地被打捞上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越来越多。不知道大家是否想到一个浅显的道理：为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝，预防河流的泛滥？在临床实践中，我们应该把研究重点放在上游预防，而不是把所有的精力放在研究支架、搭桥等方面。当我们推广某种药物或者治疗方式时，要看它能不能让患者活得更久、活得更好理解医学的一个层面是要知道“人为什么会得病，怎样预防和控制疾病”。在这里，有另外一个观念需要被纠正——过度
在临床实践中，我们看到的患者都是不同的，每个患者都有个性，疾病的共性存在于患者的个性当中。所以，医生在接诊时，一定要将疾病的共性和患者的个性有机结合，才能做好诊断。
上学时，我的老师还特别教我们要学会一元化思考，注意排除疾病。比如一个患者可能有发烧、腹痛等多种症状，如果我们能用一种疾病解释所有的症状，那这种诊断就是最靠谱的。我们总不能说，发烧是一个原因，腹痛是另一个原因，腹泻是第三个原因。“每一个症状都要对应一个病因”的思维方法一定是错误的。医生要透过现象看本质。我不否认一位患者可能同时存在两种或多种疾病，但最可能的诊断还是，他的若干种临床表现都源自一种疾病。
医生诊断疾病要注意运用哲学的思考方式，从中找出规律性的东西。合格的医生不但要重视疾病最后的诊治结果，还要留心诊治的全过程。这是非常重要的。看见了变化，又找到了根据，需要总结规律。要是到患者出院时还没搞清楚，就要对患者进行追踪随访，要知道最后发生了什么。随访疾病的全过程应该成为医生的习惯。现在，我们很多医生给高血压患者开完药，至于患者回家后吃不吃，能不能把血压降下来，会不会有什么副作用，他就不管了。医生要想不断提高，一定要坚持哲学的思考，要认真追踪疾病的发生、发展过程，才能从经验不多的医生成长为经验丰富的医生。
哲学的思考体现在善于观察和联想，由表及里，透过现象了解疾病的本质。医学上非常重要的一个内容叫“综合征”，例如预激综合征、X综合征。什么是综合征？就是一个患者同时出现了两种、三种，甚至更多的症状、体征与临床表现，但所有这些表现似乎是一个疾病从不同角度的展示。医学往往是从观察入手的，开始时只是看到若干现象。我刚刚讲到，尽量用一种疾病解释患者同时出现的若干体征和症状。由于大家不能一次就看穿疾病的本质，所以医学界提出了“综合征”的概念，即若干症状、体征的组合，通过联想认为这个组合很可能是一个疾病，再通过科学的研究证实本质，最后找到根治的方法。高举公益、预防、规范、创新四面旗帜，推动医学回归人文、回归临床、回归基本功，年我去美国，读美国的一部教科书，让我印象最深的是“五指诊断模式”。以五根手指为记忆线索，强调诊断的基本功。
首先是问好病史。问好病史既可以了解患者的疾病症状、病史，也是医患沟通的开始。只有问好病史，才能让患者在第一次面对一个生疏的医生时树立信心。第二步是物理诊断的基本功：望、触、扣、听。听诊器是必须戴的。我们有些介入医生不戴听诊器，有的大学领导甚至公开地讲：听诊器是煤油灯，CT、核磁、冠状动脉造影是日光灯，谁戴听诊器谁就落后黑暗，上来就造影才是光明和先进。这是不符合临床规律的。第三步是简单易行、价格低廉、诊断意义明确的床旁检查。我特别强调心血管专科医生要看好心电图、X线片，注意血尿便常规检查。这些简单的床旁检查往往可以提供非常重要的信息。第四步是成本高一点、无创或创伤不大的技术，如超声心动图、运动负荷试验。第五步才是成本高、有创伤的检查手段，如CT、核磁、冠状动脉造影等。现在有些医生忽略基本技能，直奔最贵的创伤性检查，这就完全本末倒置了。根据我的经验，相当多的心血管疾病靠前三步就可以诊断出来，必要时再用第四步，比较少的患者需要用第五步。医生的一生要在三种不同身份之间转换：实践者、教育者、探索者。医生每天都在看病，都在实践，所以是实践者。医生要带学生，培养下级医生，同时还有责任做健康教育。医生不要把健康教育局限于上电视做节目或者开设健康大课堂。实际上，医生每天都可以做健康教育。比如你接诊了一位心肌梗死患者，他平时喜欢吸烟，你给他做了支架后应该跟他讲清楚：“你以后不能吸烟，吸烟可能会使得心肌梗死再发，而且容易长血栓。”又比如你接诊了一个肥胖的青少年，他喜欢喝含糖高的饮料。那么你有责任告诉他和他的父母：“这孩子应该控制体重，如果不控制体重，长大以后，患心血管疾病和癌症的危险就会增加。”医生不光要查房、看门诊，还应该做好健康教育，从这个角度而言，医生就是教育者。除此之外，学医、行医永无止境。时至今日，我们仍然面临大量未知的疾病，真正能够找到病因并根治的寥寥无几，所以医生的一生更多的是在探索。
针对目前医疗卫生改革急需解决的问题和面临的挑战，我总结了“四面旗帜和三个回归”，即高举公益、预防、规范、创新四面旗帜，推动医学回归人文、回归临床、回归基本功。当医生是一种使命，一种探索，成就合格医生的过程就是锲而不舍的追求过程在今天社会主义市场经济体制下，医学在蓬勃发展的同时，也受到趋利性影响，衍生出急功近利、好大喜功的现象。这些负面因素动摇了一些医生的信念，也正因为如此，今天的医生在成长过程中更要耐得住寂寞、自强不息、锲而不舍。
不知大家是否读过古龙的《多情剑客无情剑》，里面有一段关于“手中剑、心中剑”的对话。那本来是模仿禅宗教义的一段对话，我觉得，这段话用来描述医生的成长过程也十分贴切。“手中无剑，心中无剑”，这是医生成长的第一阶段，医院，缺乏临床经验，对医学的理解和对患者诊断治疗的把控都感觉心中无数，更谈不上做高水平的科研了。“手中有剑，心中无剑”，这是医生成长的第二阶段，随着临床经验的积累，技术水平逐步提高，但对科研和整个医学大局的把控还是心中没有底。“手中有剑，心中有剑”，这是医生成长的第三阶段，进入职业发展期，不但技术应用得越来越好，对医学的理解也愈发透彻，尤其是科研水平越来越高。年龄更大一点，经验进一步积累，就进入了“手中无剑，心中有剑”的阶段。这个阶段更多的职责是做学科的领军人物。像吴英恺教授，他是个外科医生，自己很早就不做外科手术了，他主要是领导他的学术团队前进。我认为，他的贡献比不停做手术的人更大。
在这里，我还想说一点，当医生成长到一定高度时，要把技术让给年轻人做，学会让贤。我们国家有些技术发展之所以较慢，很大程度上是因为没有开明的传承机制。事实上，以很多外科技术为例，医生过了40岁，就不是掌握新技术最好的年龄了。但是非常遗憾，现在很多老医生是想等自己会了之后再让年轻人做，而不是在关键的时候扶年轻人一把，帮助年青一代更快地成长。
当医生是一种使命，我做了这么多年医生，医院，但我始终在探索医学的发展，坚持自己的理想执著地追求。成就合格医生的过程就是锲而不舍的追求过程。我希望大家都能够理解医学，最终成为一名成功的医生。文章源自《健康报》，版权归原作者所有。
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