五.预激综合征
毫无疑义,预激综合征一直是心电图领域中最迷人、最富有挑战性的热门课题。自年第一份预激综合征心电图发表以来,众多的科学家不遗余力的置身于预激综合征的研究,一个多世纪的不断深入的求索中,人们对预激综合征的认识、解剖学的证实、发生机制的科学验证等方面发生了一次又一次的飞跃。与之伴随,对折返的概念、心动过速的机制、传导系统的生理功能、较为复杂的心电现象的解释也有相应的提高,近15年来预激综合征经射频消融术的根治,成为心电图学、心律失常治疗学发展的又一丰碑。
追溯历史,早在心电图问世之前就已开始了房室之间激动经异常旁道传导的形态学研究。意大利学者GiovanniPaladino(-)的研究偏执于心房-房室瓣膜-乳头肌之间,他认为心房和心室乳头肌之间通过房室瓣时有肌桥连接,冲动可以从心房经肌桥传到心室,Paladino的研究未能得到承认,因为他的理论无法适当解释房室结的功能。
与Paladino不同,Kent的丰硕的研究得到了广泛的认可。AlbertFrankStaneyKent(-)年3月26日生于英国的Wiltshire,在牛津Magdalen学院学习哲学后,年开始专攻生理学,在曼彻斯特和牛津担任过助教等职位,年在Bristol荣聘为教授,年退休后在英国西部建立实验室,并继续在牛津大学做生理学的研究,年3月30日,AlberFrankStanleyKent在英国Bath去世,终年95岁。
年,Kent在生理学杂志发表了有关鼠、兔、猴等哺乳动物传导系统的研究成果。通过显微切片证实,在心房肌和心室肌之间有肌桥连接。他提出,激动从心房到心室的传导除房室结外,还可以通过一个类房室结样的结构传导。Kent的论述为日后的预激旁道合并心动过速的病理生理和治疗的研究奠定了理论基础。为此,后人将房室间的旁道命名为Kent氏束,也称Kent-Paladino束或Paladino-Kent束。
年,Cohn和Fraser记录和发表了心电学史第1份预激综合征心电图(图1),图中记录了三次心动过速终止后恢复窦性心律的心电图,其中a条窦律恢复后为窄QRS波,后两条窦律恢复后为宽QRS波。此后,Wilson于年,Weld于年记录了阵发性心动过速病人相似的心电图,遗憾的是这些作者都未能肯定心电图的改变与心动过速之间有一定的关系。
图1 心电图史首例预激综合征心电图
年Cohn和Fraser发表的首例预激综合征心电图,a、b、c三条不是同步记录,三条心电图都记录到该患者心动过速及终止后心电图,在a条中心动过速终止后,窦律伴有QRS波形态时限正常,而在b、c条中,心动过速终止后的窦性心律时,有明显的δ波,QRS波宽大畸形。
年正致力于折返机制研究的Mines提出,Kent所述的旁道可能是阵发性心动过速折返环的一部分,推测房室传导的折返机制与Kent描述的异常房室连接有关。
PualDudleyWhite实际是预激综合征真正的发现者,年4月2日他给一位35岁,职业为高中教员的男性患者看病,其心动过速病史已有10年,体检及X线检查均正常。随即White请助手LowisWolff为病人记录心电图,结果心电图为右束支阻滞、宽QRS波、P波正常、P-R间期短(图3)。病人爬楼时常可记录到这种心电图,体力活动容易诱发心动过速的。
有趣的是皮下注射2mg的阿托品后,心电图P-R间期和QRS波可恢复正常,运动后也可使心电图出现上述阿托品样的改变(图4)。
查找了文献之后,White没有发现相似的这种心电图报告。但为了请教其他心脏病学家的意见,他推迟了发表论文的时间,按原训练计划到了欧洲。
当时,伦敦和维也纳是心电图研究的中心,但是Lewis和Scherf最初对White提供的心电图不感兴趣,相反却是JohnParkenson(Lewis的学生,以前和White相识),对此十分感兴趣,因为他所记录的心电图中也发现过相似的记录。日后,White和Parkinson一起合写了文章,报告了11例WPW综合征病人。
PaulDudleyWhite年6月6日生于美国麻省的Roxbury市,完成了Roxbury拉丁课程毕业后,年进入哈佛大学,年进入哈佛医学校,年获艺术硕士学位,年哈佛医学院毕业,并在麻省总院任住院医师,年赴英国与ThomasLewis共同研究心电图,年返回麻省总院后建立了英国境外的第一个心电图研究室,研究心电图的临床应用。第一次世界大战中断了他的研究,他作为军医,并作为美国红十字会成员到希腊参战。大战结束后,他回到麻省,担任医学生、科学家和临床医师培训协会主席,年他与同道共同发起并成立了美国心脏病协会。年他发表了自年就开始撰写的“心脏病学”一书,该书是心脏病学的经典著作,使他得到心脏病学家的崇高荣誉,他的声誉进而通过发表大量的论文日益增高:包括心脏病学分类,战士心脏综合征(用力综合征),及年WPW综合征的首次报告。他也获得了很多国际荣誉,他进行了多次的国际性学术讲演,包括中国和前苏联。他也是很多医学组织的创始人。他创立了国际心脏病学会,并于年任主席,PaulDudleyWhite年10月31日逝世于波士顿。
JohnParkinson年2月10日生于英国Thortonle-Fylde,在伦敦大学,Freiburg医院完成了医学教育,-医院做医学书籍管理工作,-年他成为JamesMackenzie教授心脏科主要助理。第一次世界大战期间,Parkinson作为一个医学官员在法兰西工作,并于-年在Hampstead医院工作,成为Royal皇家军事医学院心脏中心主任。
在此期间,Parkinson致力于“战士心脏综合征”的研究,并在-年发表了有关此题目的几篇论文。除此,他写了大量的有关心脏病和冠心病方面的论文,在其一生的医学生涯中得到了很多国内和国际的奖励,他与世界各地的医生,心脏病学家有着学术交往,并与PaulDudleyWhite成了终生好友,参与了年WPW综合征的首次报告。年6月5日,JohnParkinson逝世于英国。
LowisWolff年生于麻省波士顿市。-年他在麻省总院White组织的心脏病学培训中心学习和工作,作为White的同事,他对WPW综合征的研究做出了一定的贡献。年1月,LowisWolff去世。
年,Wolff-Parkinson-White汇总了11例病例,联合署名报告了该临床症候群。其特别包括:病人常为健康的年轻人,各种检查证实心脏正常,常有心动过速史,心电图表现QRS波宽大畸形,有束支阻滞图形,P-R间期短,也可能发生阵发性房扑或房颤。他们将心电图的这些特别表现与患者阵发性心动过速联系到一起,这在心电图学史上仍属首次。为此,年由Levine和Beeson共同提议,将此征候群命名为WPW综合征,该名称一直沿用到今天。可以看出他们把QRS波的形态畸变,用功能性束支传导阻滞来解释,反映当时对这种心电图改变的认识仍然很局限。
应当指出White是美国一位伟大的心脏病学家,也是世界近代最著名的心脏病学专家之一,提出预激综合征只是其累累硕果之一。增加体格锻炼,预防心脏病的主张,最早由White率先提出,在他的倡导下,全民性的运动和锻炼使美国心脏病发病率、病死率奇迹般下降。为了永远的感谢和纪念,White诞辰周年时,美国发行了纪念邮票和首日封(图6)。
图6 美国为纪念PallDudeyWhite诞生周年发行的邮票和纪念首日封,头像及骑自
行车者为White。
实际上,年Wolff-Parkinson-White发表那篇著名的文章之前,已有不少学者注意到心电图的这些异常。WilsonFW在年发表的文章认为是迷走神经的作用使QRS波出现了这种宽大畸形的改变,Wedd年发表的文章认为是心脏神经的作用引起了心动过速,HamburgerWW年的文章报告了4例有室内阻滞和束支阻滞的患者同时伴有不常见的临床特点。HamburgerWW等人的观点可能影响了Wolff-Parkinson-White对宽大畸形的QRS波发生机制的解释。QRS波起始顿挫的原因,涉及到心室异常除极的基本机制,不同作者对发生的原因有不同的解释,有人认为是化学的,有人认为是机械的,有人认为电刺激的因素影响着心电图的改变。
年Holzmann和Scherf在德国临床医学杂志、年Wolferth和Wood在美国心脏病学杂志分别发表文章认为,这种发生在正常心脏的短PR间期,QRS波宽大畸形并不是束支阻滞引起,而可能是房室间存在着附加传导路,使激动加速传导引起,并认为附加传导路很可能是Kent束。从此,Wolff-Parkinson-White年发表的文章中的错误解释得到了纠正。应用房室间Kent异常传导路解释WPW综合征,这是一个飞跃。年Segers、Lequine和Denolin三人署名的文章发表在法国心脏病学杂志,建议将WPW综合征中QRS波起始的顿挫命名为δ波,三人之中是谁首先提出这个想法至今仍是一个迷。
年Kent发表了著名论文后的50年,旁道的解剖学得到了进一步的证实,年Wood和Wolferth在美国心脏病杂志发表的文章指出,他们在WPW综合征患者的心脏中发现了旁路的组织学证据。第二年,Ohnell给WPW综合征患者进行尸检时,在心外膜发现了连接心房和心室的附加肌束,并报告了该病的家族性倾向。年,Ohnell提议将这类心电图称之为预激综合征。与年由Levine等人提出的WPW综合征的命名相比,预激综合征的命名更为贴切,涵盖面更为广泛,因为不少其他种类旁路的心电图及临床特点与WPW综合征不十分类同,但发病本质都可归于预激综合征范围内。
年,Seherlag等人开创了心导管法希氏束电图的记录方法。同年Durrer首次提出心脏程序刺激检查法,年Durrer的学生Wellens将心脏程序刺激方法完善和标准化。这两项重要的电生理学技术的问世及临床应用,大大刺激和推动了预激综合征的研究。通过过心内及心外膜的电生理检查,对心动过速的大折返环径,对不同旁路的不同心电图表现有了显著的进步,对预激综合征发病机制的不同解释终于有了一致的看法。在此基础上,欧洲心脏病协会提出了按旁路在心脏的起止部位进行预激分型的Anderson方案,标致着预激综合征的研究告一历史段落。
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