预激综合征与麻醉

定义：一种房室传导的异常现象，心房冲动经附加通道下传提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。

预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在.患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等.

临床表现

单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如次/min时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。

典型预激综合征诊断（心电图）

(1)Ｐ－Ｒ间期＜０．１２秒，Ｐ波正常

(2)ＱＲＳ时间＞０．１１秒

(3)ＱＲＳ波群起始部分变粗钝，称为预激波或δ波

(4)继发性ＳＴ－Ｔ改变

治疗

1、预激本身不需特殊治疗

2、并发室上速

治疗同一般室上性心动过速

迷走神经刺激无效者，首选腺苷或维拉帕米，再普罗帕酮，二线可达龙

3、循环障碍者

宜尽快采用同步直流电复律。既往有风湿性心脏病史，房颤时间长，若情况尚可时，可暂不进行电除颤以免造成栓子脱落形成栓塞。

4、室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁

宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。

药物不能控制、电生理检查有定位后用电、射频、激光或冷冻消融.

5、并发房颤或房扑时预激合并旁道正传的快速房颤是临床急症之一，如合并血流动力学改变者，病情更为凶险，就诊时心室率大多极快，QRS波宽大畸形，临床难以与室性心动过速相鉴别，容易导致心室颤动，治疗可按室速处理。药物上可静脉应用Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮.

麻醉中该注意些什么呢？

利多卡因是轻度钠离子通道阻滞剂，但同时促进钾离子的外流；由于静注利多卡因缩短了蒲肯野纤维和心室肌的APD和ERP,加快旁道传导，会加速预激并房颤患者的心室率。

阿托品（M胆碱受体阻断药）由于窦房结M受体被阻断，解除了迷走神经对心脏抑制作用，使心率加快，也可拮抗迷走兴奋所致的房室传导阻滞（延长房室结和蒲肯野纤维的不应期，减慢传导）。

临床上有人曾用阿托品作为麻醉前用药，也未见导致心率增加之副作用，但若选用抗胆碱药时，首选东莨菪碱。

3β受体阻滞剂减慢窦性节律，减慢心房，房室结的传导，延长房室结功能不应期，预激合并房颤时禁用。

小结

术前充分了解病情，制定合理麻醉方案。

术前充分镇静，解除患者紧张、焦虑情绪。术中维持一定的麻醉深度，减轻手术刺激，避免缺氧和二氧化碳蓄积，血压的波动。

术前，术中避免使用兴奋心脏加快心律的药物，避免诱发心律失常，

肾上腺素,异丙肾上腺素，阿托品、麻黄素，多巴酚丁胺.

围手术期避免使用使心率增加的麻药，如避免使用使心率加速的

肌松药潘库溴铵、静脉麻醉药氯胺酮等。

备好抗心律失常药，如普罗帕酮、维拉帕米、苯肾

药物治疗无效时宜及时施行直流电转复。

预激综合征合并房扑或房颤应禁用洋地黄制剂、维拉帕米、普萘洛尔、新斯的明及ATP。