预激综合征：边看图，边答题，边学习（上）
患者表现出的心律失常为预激合并房颤（图11），心房冲动沿着旁路快速传导至心室，最终导致室颤和血流动力学紊乱。预激合并房颤或室颤伴心脏骤停可能是WPW综合征的首发表现，尽管非常罕见。该患者稳定后的适宜治疗策略是什么？
图11
A.β受体阻滞剂
B.氟卡尼
C.植入式心脏复律除颤器（ICD）
D.电生理检查和消融
E.胺碘酮
答案：D
图12（心脏右和左前位）可见电生理检查中所用的导管。WPW患者和确诊/疑诊预激合并房颤患者（晕厥、癫痫或心脏骤停）应该收入院，消融治疗后才能出院。患者接受了标准的四导管电生理检查。通过股静脉和颈内静脉将导管置入心腔内，记录来自右心室（RV）、希氏束（HIS）和冠状窦（CS）的信号。采用漂浮标测导管（MAP）检测旁路位置并通过射频（热）或冷冻（冷）能量消融旁路。该患者的旁路位于冠状窦口。
图12
腔内心电图提示旁路消融成功的精确时刻，在两个预激节律后，体表心电图和腔内心电图发生了改变（图13）。体表心电图（白色线）起始处有一个δ波，随后预激波消失，QRS变为窄波形（白色箭头）。希氏束电图（黄色线）可见2个预激波之间有紧密相连的心房（A）和心室（V）信号；随后的A和V是分离的，中间有希氏信号（H），提示只有房室结传导下来的冲动。CS导联（蓝色线）中，成功消融旁路后也由短A-V间期变为正常A-V间期。
图13
旁路可位于房室瓣环的任意位置。图14为三尖瓣和二尖瓣的左前斜位，图中表示了不同的旁路位置：中间间隔（MS），右（R）、左（L）、前间壁（AS）、前（A）、后间隔（PS）、后（P）、外侧（L）、前外侧（AL）、后外侧（PL）。大多数WPW综合征患者只有一条旁路，有的患者有超过一条旁路。成功的消融要基于对旁路的精确定位。
图14
下面几张图片将展示不同的δ波图形。图15为一名10岁男孩的心电图，图示明显的预激波（蓝色箭头），QRSms，PR间期80ms。电生理检查示旁路定位到右后间隔区域，后进行了成功的射频消融。
图15
图16为一名14岁男孩的心电图，可见明显的预激，PR间期80ms，QRSms。旁路定位于三尖瓣环的前间壁区域。因旁路和房室结及正常传导系统位置比较接近，采用低温热能进行消融，以防止出现永久性的房室传导阻滞并发症。
图16
图17为一名7岁儿童的心电图，预激更明显，心前导联δ波非常容易辨识，伴阵发性室上速；PR间期ms，QRSms。电生理检查发现旁路在左外侧，被成功射频消融。左侧的旁路通常在12导联心电图上更难以被发现，但消融的成功率高、复发率低。
图17
图18为一名7岁男孩的12导联心电图，患儿无任何症状。WPW综合征临床表现包括室上速症状，可见心悸、胸痛、胸闷、晕厥，甚或心脏骤停；或者症状轻微，但心电图提示为WPW综合征；也可能在非心脏疾病的检查中被发现；一些运动员在筛查中可发现WPW综合征，有些服用兴奋剂的ADHD患儿中也可发现。
图18
医院评价和管理WPW综合征的方法存在差异。大部分症状性WPW综合征未将消融作为一线治疗。回顾性和前瞻性研究表明，消融的整体成功率为93%，根据旁路位置不同而存在差异。消融的严重并发症比较罕见，包括完全性心脏传导阻滞、心肌梗死、心包填塞和卒中。无症状WPW综合征应个体化管理，医生、患者与家属进行充分的讨论，制定治疗目标及最佳管理计划，讨论潜在的治疗获益和风险。
图19
医脉通编译自：ArrhythmiaandEmesisina9-Year-OldBoy:CasePresentation.Medscape.
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