房颤的自然发生率较高，在急诊较为常见。所有患者都要优先处理房颤吗？房颤复律时又该如何选择？在第十四届心房颤动国际论坛会议上，大连医院董颖雪教授进行了相关讲解。董教授指出，对于多数急诊患者来说，房颤仅为旁观者，并不给予急诊待遇。但房颤引起血流动力学异常时需要紧急处理。
一、何时优先处理房颤一般来说，以下四类患者需要优先处理房颤：①快速房颤者，尤其是血流动力学异常的快速房颤患者；②严重心动过缓者，如长间歇或合并三度房室传导阻滞者或考虑进行起搏器干预治疗；③导致合并疾病病情加重的房颤，如伴心衰、心绞痛时；④导管消融术后房颤再发，且明确房颤在48小时内者。
二、房颤复律若房颤导致患者的血流动力学异常，且起源于48小时以内，则应进行复律，主要有电复律和药物复律两种，各有优劣，如下图。
1.电复律血流动力学异常的房颤患者，若合并各种基础性疾病（心室率快），或伴预激综合征（旁路前传），且房颤起源于48小时内时均可行电转律。在进行电复律时，能量不能低于J。
直流电复律被推荐用于房颤或房扑患者，不成功时，可进行多次电复律（Ⅰ，B）；药物复律无反应的房颤或房扑患者，合并快心室率时也推荐直流电复律（Ⅰ，C）；房颤或房扑合并预激综合征，且血流动力学不稳定时，同样推荐直流电复律（Ⅰ，C）。但洋地黄中毒、低钾血症、未控制的甲状腺功能亢进者等应慎用电复律；上述患者复律后易合并其他心律失常，复律不成功时也易激发原发病。
2.药物复律相对电复律，药物复律较为安全。氟卡尼、胺碘酮、依普利特、普罗帕酮、决奈达隆均为常用药物。对部分医生来说，胺碘酮在复律中占据重要地位。其实不然，其起效慢，副作用多，在指南中仅为Ⅱa类推荐。普罗帕酮等可作为首选药物。
相关指南指出：无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律（Ⅰ，A）；胺碘酮可用于房颤药物复律（Ⅱa，A）；在有检测条件且安全时，普鲁帕酮或氟卡尼可在院外应用以终止房颤发作（Ⅱa，B）；院外不可使用多非利特药物复律（Ⅲ，B）。
3.维持窦律转律成功后，维持窦律的治疗尤为重要。在启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆转病因（Ⅰ，C）；推荐根据心脏疾病和合并症，选用胺碘酮、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔维持窦性心律（Ⅰ，A）；在启动抗心律失常药物前，应考虑用药风险（Ⅰ，C）；在其他抗心律失常药物无效或禁忌时，评估风险后，可使用胺碘酮（Ⅰ，C）；房颤患者可用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病（Ⅱa，C）；对于非频发、可耐受的复发性房颤患者，在药物减少复发频率和症状时，可继续使用抗心律失常药物（Ⅱb，C）；NYHA心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者不应使用决奈达隆（Ⅲ，B）。
4.转律要抗凝对于房颤患者只要进行了复律，无论行药物复律还是电复律，不考虑其CHA2DS2-VASc评分，都应进行抗凝治疗，治疗流程如下图。
对于房颤或房扑持续≥48小时或时间不详者，只要进行复律，则推荐至少在复律前3周和后4周进行华法林抗凝治疗（INR2.0~3.0）（Ⅰ，B）；对于房颤或房扑持续≥48小时或时间不详者，若因血流动力学不稳定而需要立即复律时，应尽快启动抗凝治疗，除外禁忌患者，复律后应至少持续4周抗凝治疗（Ⅰ，C）；对于房颤或房扑持续＜48小时者，若卒中高危，则建议复律前尽快或复律后立即静脉应用普通肝素、低分子量肝素、因子Ⅹa或直接凝血酶抑制剂进行抗凝治疗，之后长期抗凝（Ⅰ，C）。
三、心室率控制转律存在一定风险，因此对于无血流动力学异常的患者，也可控制其心室率，尤其对于房颤持续时间不明确的患者。
1.控制目标对于症状性房颤患者，应采取严格的心室率控制，静息时心室率应80次/分（Ⅱa，B）；有症状房颤患者的射血分数保留者时，心率控制可适当放宽（静息心率次/分）（Ⅱb，B）；左室功能正常的无症状性房颤患者，可采取宽松的心室率控制策略（静息心率次/分）（Ⅱb，C）。
2.控制策略阵发性、持续性或永久性房颤患者可采用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）控制心室率（Ⅰ，B）；运动状态下出现房颤相关症状的患者，可评估运动时的心率控制水平，必要时可调整药物剂量合理控制心室率（Ⅰ，C）；无房颤病史的患者，病情严重时可静脉使用胺碘酮（Ⅱa，B）。永久性房颤患者，药物治疗不适合或心律控制不理想时，可采用房室结消融术（Ⅱa，B）；其他治疗无效或禁忌时，可口服胺碘酮以控制心室率（Ⅱb，C）；未行药物治疗之前不能行房室结消融术（Ⅲ，C）；非二氢吡啶类CCB不能用于失代偿心力衰竭（Ⅲ，C）；房颤合并预激综合征者不能使用地高辛、非二氢吡啶CCB或胺碘酮（Ⅲ，B）；决奈达隆不能用于控制永久性房颤的心室率（Ⅲ，B）。
房颤导致患者血流动力学异常时，需要进行转复治疗。一旦进行复律，患者均应进行抗凝治疗。由于复律存在一定风险，所以血流动力学稳定的房颤患者也可进行心室率控制。
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