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《读心有术》心电图判读
期
题干
一名17岁男性因创伤性前十字韧带撕裂入院。韧带修复术后，患者被送往骨科病房观察。期间患者突发心悸，出现心率加快。检查心电图（ECG29A）如下。不久，患者诉头晕并且看起来很痛苦。患者心率明显加快，并出现血压下降。一份来自心电遥测的复查心电图如下（ECG29B）。
问题：如何解释心电图29A？这提示是什么心律失常？根据第二次复查心电图（心电图29B）可以做出什么诊断？应当给予什么治疗？
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答案
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诊断：心电图29A：窦性心动过速，左心房肥大（异常），间歇性预激；
心电图29B：窦性心动过速，预激综合征，房性早搏，顺向型房室折返性心动过速（AVRT）伴频率依赖性左束支传导阻滞。
英文解析
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中文翻译
解析：心电图29A-示心率次/分，节律规则。可见两种不同形态和时限的QRS波重复出现。QRS波每隔一个就会变窄（+），时限正常（0.08秒），电轴在0°～+90°之间（I和aVF导联中的QRS波正向）。QRS波交替性增宽（时限0.14秒），电轴在-30°～-90°之间，极度左偏（I导联QRS波正向，II、aVF导联QRS波负向）。II和aVF导联（以及III导联）由于深Q波（∧）使得主波向下，与下壁心梗表现一致。这些宽QRS波（主要在基底部增宽）是由于升支缓慢及顿挫造成的，在V1-V6（↑）最明显，是delta波，与Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征表现一致。因此，此类波是心室提前激动造成的。QT/QTc间期（窄QRS波）正常（/毫秒）。
每个QRS波群（*）之前均可见P波，PP间期恒定（?）。I，II，aVF和V4-V6导联P波直立。因此这是窦性心动过速。但可见有两种不同的PR间期，每个窄QRS波PR间期为0.22秒，提示一度房室传导阻滞（房室传导延长）。有预激的QRS波PR间期较短，但时限仍正常（0.14秒）。通常，预激时的PR间期是短的。本例PR间期正常是由于增宽伴明显切迹的异常P波（二尖瓣P波）所致，在V3-V6导联最明显。PR间期代表激动通过心房、房室结及希浦氏系统的传导。PR段实际上是衡量房室结及希浦氏系统的传导。WPW时，房室间传导除房室结-希浦系统外，还存在一条旁路，PR间期缩短实际上是由于PR段缩短引起的。本例中确实没有PR段，这名患者存在间歇性WPW波（逐跳变化）。下壁导联的Q波实际上是伪下壁梗死图形，而窄QRS波是通过正常房室结、希浦氏系统传导的产生的，没有Q波。在WPW中，心室的初始激动是直接通过旁路传导所，此时诊断心室肌异常是不可靠的。伪下壁心肌梗死提示旁路位于后间隔。V1导联中的δ波正向，提示最初的向量指向V1（过去称为A型预激），因此是左心室旁路。
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中文翻译
解析：ECG29B来自与ECG29A相同的患者。前四个QRS波（∧）频率次/分，由于δ波（↑）使QRS时限增宽（0.14秒）。该QRS形态与在ECG29A中看到的预激波相同。每一个QRS波之前都有一个P波（+），PR间期为0.14秒，与心电图29A中见到的预激波形的PR间期类似，因此这些QRS波符合预激综合征。第五个较窄的QRS波（*）提前出现，形态类似于在ECG29A中见到的窄QRS波。虽然早搏前未见明显P波，但在前面T波的降支可见一切迹，在V1和V6的导联中最为明显（▼）。这其实是P波，因此这是一个提早出现的房波。由于QRS是窄的，不是预先激动的，而是通过正常的房室结、希浦氏系统传导。紧随其后出现心率次/分的宽QRS心动过速。
QRS波时限为0.16秒，形态为典型的左束支传导阻滞图形，V1导联QS（←）、I和V6导联宽R波（→）,未见明显P波。由于心律失常是由房性早搏引发，且QRS波为典型的左束支阻滞图形，这很可能是室上性心动过速。因为存在预激综合征，最有可能的节律是房室折返性心动过速（AVRT）。QRS波群增宽，可能为逆向型AVRT（即通过旁路激动心室产生宽QRS波，通过房室结逆行激动心房）。
逆向型房室折返性心动过速，QRS波是由于通过旁路预先激动心室，虽然时限较宽，但形态与窦性心律下所见的预激QRS波形相同。因为它们的预激程度达到了最大化（整个心室都是通过旁路激动）。本例中AVRT期间的QRS波与预激的QRS波有很大不同，即没有delta波，而是典型的左束支传导阻滞形态。因此，这是顺向型AVRT伴频率依赖性左束支传导阻滞。ECG29A中有时限较窄的、正常形态窦性QRS波。在顺向型AVRT中，心室的前向传导是通过正常的房室结及希浦氏系统激动的，通过旁路逆行激动心房。进一步支持的证据是该心律失常的是由一个房性早搏引发，通过正常的房室结及希浦氏系统传入心室产生窄的QRS波。因此，必须要有旁路回传心房从而形成一个完整的环路，促成折返性心律失常。快速终止AVRT（逆向向或顺向）的治疗是刺激迷走神经（Valsalva动作，按摩颈动脉窦，咳嗽）或者应用房室结传导阻滞剂可减慢或阻断房室结传导，这是折返环路的必要部分而且是最薄弱的环节。药物包括腺苷、钙通道阻断剂（维拉帕米或地尔硫卓）、β受体阻滞剂或地高辛。然而，逆向AVRT可能很难与室性心动过速鉴别。在应用房室结阻滞剂治疗这种心律失常之前，应当明确心律失常的病因。如果确定是是逆向AVRT，就可以应用房室结阻滞剂。（翻译：首都医科医院高阳）
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