一、病史简介：
1、患者男性，31岁。反复心悸2年，再发伴加重6小时入院。2年前开始患者开始出现心悸，每次发作持续数分钟到半小时不等，科自行缓解，每次发作均伴有胸闷，余无特殊不适，医院就诊，行心脏彩超、心电图等检查未见明显异常（患者自述，具体不详）；6小时前患者再次出现心悸，伴胸闷，但持续发作不缓解，医院，行心电图检查考虑“室性心动过速”，遂转至我院进一步治疗。
2、既往无特殊病史。
3、入院后查体：血压：/69mmHg，心率次/分，心律不齐，余查体无特殊。
4、入院心电图如下：
图1
图2：静推心律平20mg后
图3：恢复窦律
5、心电图分析：
1）图1是入我院首份心电图，心电图特点：P波消失；呈宽QRS波心动过速，频率＞次/分；心律不齐，RR间期显著不等；QRS波形态各异，但变异度不大；部分QRS波前可见预激波。所以入院时考虑预激合并房颤。该图最大鉴别点在于和多行性室速鉴别。
图4：预激合并房颤与多形室速鉴别要点。
2）图2心电图分析：P波消失；QRS宽大畸形，心率慢；心律不齐，RR间期显著不等；QRS波形态各异，但变异度不大；部分QRS波前可见预激波。该图为静推心律平20mg后，考虑为心律平抑制旁道下传，从而减慢心率。
3）图3心电图分析：各导联P波可见，PR间期＜0.12s；QRS波宽大畸形（＞0.12s）；可见预激波。心电图诊断预激综合征，初步定位为右侧游离壁旁道。
二、预激伴房颤的可能机制：
旁路存在使心房电生理特性发生有效不应期缩短；旁路逆传，恰好落入心房易损期；心动过速致心房压增高，心房肌缺血造成心房易损性增加；心动过速导致交感神经兴奋，增加房颤易感性；基因突变等。
三、预激合并房颤的危害：
图5：房室结与旁道电生理特点比较
正常房室传导通过房室结下传，房室结传导细胞为慢反应细胞，传导慢，不应期长。室上性心动过速（广义，包括窦性心动过速、房性心动过速、房颤）时房室结可有效过滤及阻滞过快的心房率往心室传导，从而避免过快心室率。房颤不合并预激综合征时，由于房室结的过滤作用，心室率明显低于心房率。房室旁道细胞电生理特性类似普通心肌细胞，为快反应细胞，不应期短，传导速度快，呈全或无传导；且旁道有效不应期随心动周期缩短而缩短。短不应期旁道是预激综合征合并房颤导致猝死的电生理基础。故预激综合征合并房颤时可大大增加房室传导，从而导致极快心室率，出现低血压、休克等血流动力学不稳定，少数患者还可诱发严重室性心律失常。
与一般Af不同，WPW者的旁道传导速度快，有效不应期短，而且随着心室率的增加，有效不应期出现“正变现象”，即R-R间期愈短，旁道不应期也愈短。过短的旁道不应期导致极快的心室率，心室充盈不足及无效收缩，导致心输出量急剧下降，导致头晕、黑朦及阿-斯综合症。另外，当心室率异常增快时，快速下传致心室的激动如遇到心室处于易损期可能诱发室颤。根据波峰碰撞学说，激动在心室内碰撞也可能触发室颤，多旁道的存在可增加心室内波峰碰撞的可能，也增加了发生室颤的危险性。当心房不应期＜ms时，可增加Af蜕化为室颤及诱发猝死的危险。当合并有以下情况为猝死高危患者：猝死家族史、存在多条旁道、电生理检查时可诱发房颤，且RR间期＜ms。
四、预激合并房颤的临床处理策略：
1、合并血流动力学障碍，首选电复律。
2、如果血流动力学稳定，可予以药物处理。
1）普罗帕酮：心律平属于Ⅰc类抗心律失常药，能稳定心肌细胞膜，降低心肌的动作电位时相，显著延长心房、房室结和心室的动作电位时间及有效不应期，延长或阻滞旁路的前向和逆向传导，延长旁路的前向不应期，并提高心肌阈电位，故对预激并发心房纤颤有较好的作用。该药起效快、不良反应轻、安全速效，对血流动力学相对稳定的患者有较好的预防和治疗作用，故可作为首选药物。
2）胺碘酮：胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，其最大的特点是对心房、心室和心脏特殊传导纤维均有抑制作用，故有较强的抗颤作用，可用于各种原因引起的快速心律失常，尤其是对预激综合征所引起的快速心律失常。部分预激综合征并发心房纤颤者，静注胺碘酮可能会促进激动经旁路下传，有使心室率加快甚至引发室颤的潜在危险，临床应用时须慎重。对于房颤伴心功能不全患者可作为首选药。
3）β受体阻断剂：β受体阻断剂对动作电位无影响，阻断β受体，抑制自发除极电流，降低细胞cAMP水平，减慢房室结传导，减少室性心律失常，加速旁道下传。
4）伊布利特：主要通过激活缓慢内向电流（主要是钠电流）使复极延迟，延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和不应期，在人体起到其抗心律失常的作用。静脉注射伊布利特能延长离体或在体心肌细胞的动作电位，延长心房和心室的不应期，即发挥Ⅲ类抗心律失常药物的作用。由于伊布利特延迟复极，导致QT间期延长，使用后注意心电图监测观察至少4小时，或者等到QTc恢复到基线。如果出现明显的心律不齐现象，应当延长监测时间。左心室肥厚（左室壁厚度大于14mm）及QTc延长患者慎用。
5）异搏定、洋地黄类：主要是阻断钙离子通道，抑制房室结传导，延长其有效不应期，阻断通过房室结的折返，但是对旁道前传及逆传作用较小，可能会缩短旁道不应期。
图6：洋地黄、异搏定对房室结及旁道的影响。（郭继鸿）
6）利多卡因：利多卡因能加速预激综合征并发心房纤颤的心室率，有可能使经房室旁路下传的房性冲动落在心室肌的易损期，而诱发室颤。
综上所述，对于预激和病房颤患者，如无相关器质性心脏病，可首选心律平治疗；如合并器质性心脏病患者，可选择伊布利特、胺碘酮处理，但存在一定风险。洋地黄类、β阻剂、异搏定、利多卡因等不做推荐应用。
3、手术治疗：患者恢复窦律后，可行射频消融术根治。至于房颤，可随访观察，一般旁道消融后，房颤无再发。
该患者已行射频消融术，术程顺利，已康复出院。
张福伟赞赏
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