第六节异常心电图
一左心房肥大1病因：风心病二尖瓣病变，2EKG：P波＞0.11秒，有切迹，呈双峰P波，又因常见于二尖瓣病变，故也称为二尖瓣P波。
二右心房肥大1病因：肺心病，其次是先心病。2EKG：P波高尖＞0.25mv，又称肺P波。
三左心室肥大1电轴左偏：Ⅰ导联向上波为主，Ⅲ导联向下波为主。2反映左室的电压增高：（1）RV5+SV1＞4.0mv（男）则提示左室肥大。（2）RV5+SV1＞3.5mv（女）则提示左室肥大。（3）RⅠ＞1.5mv则提示左室肥大。（4）RⅠ+RⅢ＞4.0mv则提示左室肥大。（5）RavL＞1.2mv则提示左室肥大。（6）RavF＞2.0mv则提示左室肥大。3QRS波增宽＞0.10秒也提示左室肥大。
四右心室肥大1电轴右偏：Ⅰ导联向下波为主，Ⅱ导联向上波为主。2反映右心室的电压增高：（1）RV1＞1.05mv达1.1mv以上者提示右室肥大。（2）RV1+SV5＞1.1mv可诊断右室肥大。（3）RavR＞0.5mv则提示右室肥大。3QRS增高＞0.10秒，有时候可以正常，因为右室壁薄
第七节冠心病的心电图
一心肌梗塞
1定义：指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。
2其心电图价值：①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R波②损伤性ST段抬高，弓背向上③缺血性T波
3其心电图分期价值：（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高尖。（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与T波融合成弓背向上的ST段的抬高。（3）急性期，冠状动脉闭塞1~6小时，心肌开始坏死，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而Q波仍存在。（5）慢性恢复期，3~6个月，T波变浅而Q波仍存在。
4心电图定位价值
（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。
（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avF上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。
（3）前间壁心梗V1~V3（4）前壁心梗V3~V5偶见于V6（5）广泛前壁心梗V1~V5（V6）
（6）后壁心梗，很少见，可在V7~V8出现坏死Q波，损伤性ST段。而其对面的V1导联上的R波增高——井中倒影。
5特殊心梗——心内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.2~0.3mv
第八节心律失常
一定义：指窦房结以外的任何一个异位冲动和窦房结冲动节律紊乱以及传导异常。
二心律失常的分类
（一）心脏冲动的起源异常
1异位节律（节律点改变）
（1）主动发生的：①期前收缩：是单个提前发生的异位冲动，可分为室性早搏，房性早搏、结性早搏②异位心动过速：多个快速而规整的异位冲动频率是~次/分③扑动是多个快速而不太规整的异位冲动，频率~次/分，可分为室性扑动与房性扑动④颤动：多个快速而极不规整的异位冲动，频率~次/分。
（2）被动发生的：可分为逸搏（单个）和逸搏心律（多个）。逸搏是拖后发生的下一级的节律兴奋。
2起搏点的节律紊乱（节乱-窦性心律失常）
（1）窦性心动过速，窦房结冲动＞次/分
（2）窦性心动过缓，窦房结冲动＜60次/分
（3）窦性心律不齐：窦房结冲动时快时慢，相差0.12秒以上。
（4）窦性静止：短时间内无窦性冲动。
（二）心脏冲动传导异常
1生理性，干扰。
2病理性，传导阻滞①房内传导阻滞②房室传导阻滞（AVB）③室内传导阻滞：包括左束支与右束支的传导阻滞。
3异常的传导途径：预激症候群，是提前被激动，是异常的解剖现象。
三期前收缩
（一）定义：单个提前发生的异位冲动——早搏
（二）房性、结性、室性。房性起搏点在心房，结性起搏点在房室结，室性起搏点在心室。
(三）EKG：1房性早搏：①提前发生的P波与窦性P波不同称异性P波②提前的QRS波形态正常③提前的T波与QRS波的主波一致，因心室除极正常所以复极正常④早搏前的R-R间期与早搏后的R-R间期相加应小于两个正常的心动周期，称不完全代偿间歇。
2结性早搏（1）提前发生的QRS波的形态正常（2）P波有三种可能：①如这个结性心率率先激动心房后激动心室则先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此P-R间期＜0.12秒②先激动心室后激动心房则先有QRS波群然后有逆行P波，此R-P间期＜0.20秒③如同时激动心房和心室则逆行P波被掩盖在QRS波之中，所以只有QRS波群而无P波。（3）结性早搏的T波与QRS波群主波一致
（四）鉴别诊断
房早结早室早
P波异性逆行没有
QRS波形态正常正常宽大畸形
P-R间期＞0.12秒＜0.12秒无P波在此期
T波方向与主波一致与主波一致与主波方向相反
代偿间期不完全代偿多数完全少数不完全完全代偿
用药普鲁卡因胺
（五）室性早搏的Loun分级
O级：无早搏
Ⅰ：小于30次/小时
Ⅰa：小于30次/小时，且每小时小于5次，——偶发。
Ⅰb：小于30次/小时，且每小时大于5次，——多发。
Ⅱ：大于30次/小时。
Ⅲ：多发、多源性室早，同一导联有两种早搏。
Ⅳa：二联律、三联律
Ⅴ：RonT现象，早搏R落在前一个T波上。
功能性早搏器质性早搏
心脏大小正常扩大
发生时间休息时活动时
影响因素活动后减少休息时↓
早搏来源单源多源
室早时间＜0.16秒＜0.16秒
室早振幅＞1mv＜1mv
预后良好较差
四心动过缓
（一）窦性心动过速1定义：窦房结冲动每分钟超过次。2EKG：①窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，在avR上倒立②心动周期＜0.6秒③心率~次/分
（二）室上性心动过速1定义：起源于心房或房室结的异位快速而规整的冲动，因心率快分不清P波是逆行（结性）还是异形（房性）的统称室上速。2EKG：①QRS波的形态正常②R-R波间期绝对规整，频率~次/分③T波与QRS波主波方向一致④P波一般分不清，如能分清则结性是逆行P波而房性的是异形P波。
（三）室性心动过速1定义：起源于心室的快速而规整的异位冲动
（四）鉴别诊断
窦性心动过速室性心动过速室上性心动过速
起搏点窦房结心室心房或房室结
反复发作史常有少见可有
病因全身因素严重心脏病50%正常人
起病缓慢突然突然
心音一致分裂一致
心率-次/分-次/分-次/分
P波Ⅰ、Ⅱ、avF上直立无P波看不清可逆行或异形
QRS波正常宽大畸形正常
T波与QRS方向一致与主波方向相反与主波方向一致
尿量不变↓↓
压迫颈A窦减慢10-20次/分不变减慢一半
用药丙吡胺
五扑动及颤动
（一）心房扑动（A、F）
1定义：心房肌纤维快速而不太规整的异位扑动或异位冲动。
2病因：心房扩大：①左房大，如风心病、冠心病等②右房大如肺心病、先心病等。
3EKG：①心电图上无P波②可出现锯齿状的F波，其频率是~次/分③QRS波群的形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4：1或5：1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。
（二）心房的颤动（A、f）——心房纤颤
1定义：心房肌纤维快速而极不规整的异位冲动。
2病因：①风心病，二尖瓣病变（狭窄多见）②冠心病③甲亢3EKG：①P波消失，代之以大小不等的f波。②f波频率~次/分③QRS波正常，R-R间期绝对不规整，心率80~次/分
（三）心室的扑动（V、F）1定义：心室肌纤维快速而不太规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌肉纤维的扑动。2病因：几乎均有严重心房病或电解质紊乱、低钾、高钾或中毒、电击伤等。3EKG：①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小相似的正弦状波，频率~次/分
（四）心室颤动1定义：心室肌纤维快速而极不规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌纤维的颤动3EKG：①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小不等的室颤波，频率~次/分
（五）房室扑动与颤动的鉴别
房扑房颤室扑室颤
神志清醒清醒丧失丧失
心跳存在存在消失消失
心律不太规整极不规整听不到听不到
P波无无无无
F波锯齿状大小不一的f正弦波室颤波
QRS波正常正常没有没有
冲动频率----
六逸搏
（一）定义：上一级的节律点发生了病变，下一级的起搏细胞代偿而拖后发生的冲动。
（二）病因：1病态窦房结综合征（Sicksinussnydrome）2窦房结抑制，迷走神经高度兴奋
1一般发生在窦性停搏后。
2多为结性逸搏，QRS波正常。
3如房室结与窦房结均有病变，则希氏束起搏的逸搏QRS波稍宽大畸形。
4如是单个发生的称逸搏，如是多个连续的逸搏则称逸搏心律，结性逸搏心律的频率是40~60次/分，室性的是20~30次/分。
（四）逸搏与早搏的鉴别
逸搏早搏
性质代偿性异位冲动提前性异位冲动
发生时间拖后提前
代偿间歇无完全性或不完全性代偿
七窦性心律失常
1窦性心动过缓
（1）定义：窦房结的冲动小于60次/分
（2）病因：①迷走神经兴奋，生理性，见于老年人、运动员或睡眠中②全身影响，黄疸、颅内压增高、伤寒③各种心脏病④药物：洋地黄、利血平、异搏定、心得安等⑤高钾。（3）EKG：①P波窦性，在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，avR倒立②心动周期大于1秒。
2窦性心律不齐
（1）定义：窦房结的冲动快慢不均匀，相差0.12秒以上。
（2）病因：①植物神经不稳定，一般发生在青少年或糖尿病患者②呼吸的影响。
（3）EKG：①窦性P波②R-R间期不太规整，最长和最短之差超过0.12秒
3窦性停搏（窦性静止）
（1）定义：窦房结的冲动短暂停止
（2）原因：三S综合征或迷走神经兴奋
（3）EKG：无早搏条件下，短时间内无P波及QRS波群，常伴有结性逸搏。
八房室传导阻滞（A、V、B）
（一）定义：心脏的冲动在经过房室结进入心室的过程受到阻碍。
（二）房室传导阻滞的分类1Ⅰ0A、V、B：只有传导的延长，无中断2Ⅱ0A、V、B：部分传导中断，P波数多于QRS波数3Ⅲ0A、V、B：几乎均不下传，P波与QRS波无关。
（三）病因1迷走神经兴奋，一般为Ⅰ0A、V、B2各种心脏病：心梗或心肌炎3药物：地高辛、心得安、利血平等。
（四）EKG：1Ⅰ0A、V、B：①P-R间期大于0.20秒②P波与QRS波数目相等2Ⅱ0Ⅰ型A、V、B——文氏现象：①P-R间期逐步延长，到一次脱落，脱落前的P-R间期最长而脱落后的P-R间期最短②上述现象周而复始，心房传入心室有一定比例，一般5个里面传下4个（5：4）或4个传导传下3个（4：3），也可分别称为5：1、4：1的传导阻滞。3Ⅱ0Ⅱ型A、V、B：①P-R间期是固定的正常或延长②传导是3：2或2：14Ⅲ0A、V、B：①P波与QRS波无关②P波是窦性的，频率为60~80次/分③QRS波的形态和频率取决于节律
（五）Ⅰ0AVB、Ⅱ0AVB、Ⅲ0AVB的区别
Ⅰ0AVBⅡ0AVBⅢ0AVB
症状少头晕、胸闷、乏力晕厥、抽搐
心律规则不规则基本规则
心率60-70次/分50-60次/分40-50次/分
心音低钝时强时弱S1、S4大炮音
心电图中
PQRS关系P=QRSP＞QRSP≠QRS
关系-文/莫氏现象A-S综合征
传导无中断部分中断全部中断
九束支传导阻滞
（一）左束支传导阻滞（LBB）
1定义：心脏的冲动在左束支的传导过程中受阻。
2病因：①不完全性的左束支传导阻滞可见于正常人或左室肥大者②完全性左束支传导阻滞见于冠心病、高血压。
3EKG：①对着左束支V5为主的导联上表现为R波的顿挫、M型波②背对它的V1、V2导联上S波顿挫③QRS波的时间仍在0.06~0.10秒称不完全左束支传导阻滞，如QRS波的时间超过0.10秒又有上述表现可诊断为完全性左束支传导阻滞。
（二）右束支传导阻滞（RBB）
1定义：心脏的冲动在右束支的传导过程中受到阻碍
2分类：
（1）完全性的，QRS波的时间大于0.10秒
（2）不完全性的：QRS波的时间是0.06~0.10秒
（3）病因：完全性见于肺心病、风心病或先天性心脏病，不完全性则可见于正常人或右心室肥大者。
（4）EKG：①对着右束支的V1为主导联上R波顿挫或M型波②背对它的V5、V6出现S波的顿挫③QRS波时间仍在0.06~0.10秒之间，称不完全右束支传导阻滞，如QRS波大于0.10秒之间，又有上述表现者可诊断为完全性右束支传导阻滞。
十预激症候群（W、P、W综合征）
1定义：心房与心室之间除房室结外还有异常通道使心室肌预先被激动。
2EKG：①P-R间期缩短小于0.12秒②R波的起始部分有一个顿挫称△波。
3意义：①易发生心肌劳累②易合并室上性心动过速③W、P、W合并室上性心动过速时不宜用西地兰。
第九节其它心脏病心电图的改变
一急性心包炎
1R波为主的导联上出现广泛地ST段抬高——早期复极，且弓背向下
2T波低平，甚至倒置3常有心动过速4心包积液时QRS低电压5交替电压
二风湿性心瓣膜病
1二尖瓣狭窄：①左心房大，出现双峰P波，时间大于0.11秒②右心室大，RV1大于1.05mv
2二尖瓣关闭不全：①左心房大，出现双峰P波②左心室大RV5大于2.5mv
3主动脉瓣狭窄：左室大，RV5大于2.5mv
三先天性心脏病
1定义：胎儿时心结构发育异常，多与母亲妊娠3月末，4月初的风疹感染有关
2分类：①无分流型：无紫绀、肺动脉瓣狭窄。②左向右分流：可为紫绀型，房间隔缺损和室间隔缺损③右向左分流：法罗氏三联征（肺动脉瓣狭窄右心室肥大、房间隔缺损）和法罗氏四联征（肺动脉瓣狭窄、右心室肥大、室间隔缺损、主动脉骑跨）
3EKG
（1）肺动脉瓣狭窄：①右室肥大V1大于1.1mv，R波在avR上大于0.5mv②不完全性或完全性右束支传导阻滞V1上R波顿挫或M波型。
（2）房间隔缺损：①右心房扩大，出现P波高尖大于0.25mv②右室肥大，RV1大于1.1mv
（3）室间隔缺损：①右室大（早期）RV1大于1.1mv②左室肥大，RV5大于2.5mv
四肺心病
1定义：慢性胸肺疾患导致的肺动脉高压进而引起右心室肥大。
2EKG：①QRS低电压②电轴右偏③右室大，RV1大于1.1mv④右房大，P波高尖。
五心肌病
1定义：不明原因的心肌变性坏死。
2分类：①原发性②继发性③地方性，如克山病。
3特点：①四有：心脏大、搏动弱、杂音轻、电压低。②四无：无肺心、无风心、无冠心、无先心。
4EKG：①QRS低电压②坏死性Q③T波低平④心律失常⑤Q-T间期延长。
六心肌炎
1定义：心肌的水肿、变性，炎症细胞浸润。
2分类：①病毒性②风湿性
3EKG：①心动过速（夜间心率大于次/分有两种情况，一是心肌炎，二是甲亢）②T波低平③P-R间期延长④心律失常。
第十节其它因素对心电图的影响
一洋地黄1ST段呈鱼钩样下移：只提示洋地黄心肌作用已发生。只有此现象不能诊断为洋地黄中毒，必须合并心律失常才能诊断为洋地黄中毒。2心律失常：最有价值的是室早，表现二联律、三联律。
二高血钾1定义：血清钾＞5.5mmol/L2EKG：①血清钾＞6.0mmol/L时T波高尖呈帐篷状②血钾＞7.0mmol/L时P波消失，QRS波增宽，T波仍高尖③血钾＞8.0mmol/L时，产生室扑、室颤或心脏停调。
三低血钾1定义：血钾＜3.5mmol/L2表现：①心肌缺钾→室早②骨骼肌缺钾→乏力③平滑肌缺钾→腹胀。3EKG：①血钾＜3.5mmol/L→T波低平，可有U波②血钾＜3.5mmol/L→室早.
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