赵春美 谢思宁 张晴 贾春蓉 安立新
，首都医科医院麻醉科（赵春美、谢思宁、张晴）；，首都医科医院中医科（贾春蓉）；，首都医科医院麻醉科（安立新）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(05):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..05.
基金项目
北京市中医药科技发展基金（JJ-04）
ORIGINALARTICLES
本研究拟将经皮穴位电刺激（TEAS）及电针（EA）复合局部麻醉应用于颈动脉支架置入术（CAS）的患者，观察其对患者术中循环，术后恢复的作用。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择年10月~年7月，择期行局部麻醉下CAS的患者，年龄18~80岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级病例例。随机分为EA组（A组，41例）、TEAS组（T组，42例）、假EA对照组（C组，41例）（图1）。
1.2 麻醉方法
所有患者术前不使用镇静药和镇痛药。入室后，开放外周静脉输液，监测无创血压、HR和SpO2等。术中采用局部麻醉，0.5%利多卡因手术操作部位局部浸润。患者入室前即已泵注尼莫地平，泵注速度为10μg·kg-1·h-1。术中以患者术前基础BP值的80%~%为基准，如果出现低血压（MAP小于基础值的80%）并持续达6min时，调整尼莫地平泵注速度，必要时停止输注。同时加快输液速度，必要时静脉持续泵注多巴胺0.1~1.0μg·kg-1·min-1。心动过缓（HR小于50次/min）时，静脉给予阿托品0.5mg，必要时重复同样剂量。高血压（MAP大于基础值的%）持续6min或/和心动过速（HR大于次/min）持续6min时，持续泵注尼莫地平0.1~0.5mg·kg-1·h-1或/和艾司洛尔20~50mg单次给予进行控制，必要时可追加乌拉地尔10~15mg。出现恶心、呕吐时静脉注射昂丹司琼8mg。
1.3 穴位的选择和定位
本研究选择两组穴位，一组为水沟连百会；另外一组为合谷连外关。水沟穴位于人中沟的上中1/3交点处；百会穴位于两耳角直上连线中点；合谷穴位于手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处；外关穴位于前臂背侧，手脖子横纹向上三指宽处，与正面内关相对（图2）。对A组患者进行EA，选择患侧穴位，管针进针0.5~1.0寸，捻转得气后固定针柄，连接EA。用两根导线分别连接韩式穴位神经刺激仪，频率2Hz/Hz，疏密波，每3s交替1次，波宽2Hz时0.6ms，Hz时0.2ms，完全对称双向脉冲波，刺激强度以患者最大耐受程度为宜，电刺激时间为术前30min开始直至手术结束。对于T组患者，选择患侧穴位，水沟连百会，合谷连外关，在相应穴位贴上皮肤自粘电极（直径3cm），用两根导线分别连接韩式穴位神经刺激仪，刺激频率与A组相同、强度为患者最大耐受程度为宜，电刺激时间为术前30min开始直至手术结束。对于C组患者，在上述相应穴位上贴上导线，用纱布覆盖并连接电刺激仪，不进行电刺激。其中与针刺相关的操作均由我院中医科专门医师负责，并对所有患者在相应的穴位操作后用纱布覆盖，实施麻醉的医师不清楚具体的穴位细节和分组情况。负责术后随访的医师也不知道入选患者的具体分组情况。
1.4 观察指标
观察并记录术前、术中及术后1dMAP和HR情况。详细记录术中应用血管活性药物的种类和用量。术后疼痛评分采用VAS评分法，0分为无痛，10分为最痛。观察术后第1天09：00、第1天16:00、第2天09:00、第2天16:00时患者VAS评分，并计算出现中等程度疼痛以上患者的例数（VAS≥4分）。观察术后6、12、24h时患者术后恶心呕吐（PONV）的情况。记录患者的麻醉满意度。观察患者有无出现其他围手术期并发症。
2 结 果
2.1 术前一般情况比较
3组患者在年龄、男女性别构成比、身高、体重、患侧颈动脉狭窄程度、对侧颈动脉狭窄程度、临床症状、手术时间、输液量等方面差异无统计学意义（P0.05）。支架置入术血管狭窄程度均为重度或闭塞（狭窄程度70%）。合并高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、动脉粥样硬化的患者，3组之间差异无统计学意义（P0.05，表1）。
2.2 术中血压情况及血管活性药物使用情况
3组术中及术后1dMAP及HR变化情况差异无统计学意义（P0.05，图3）。3组术中多巴胺、乌拉地尔使用例数及使用平均量差异无统计学意义（P0.05）。A组和T组术中使用阿托品例数明显多于C组（P0.05），而A组和T组之间差异无统计学意义（P0.05）。A组和T组术中尼莫地平使用总量明显小于C组（P0.05），而A组和T组间差异无统计学意义（P0.05，表2）。
2.3 术后恢复情况
术后6、12、24h恶心、呕吐发生率3组之间比较，差异无统计学意义（P0.05）。3组患者均未给予止吐药。统计术后出现中等疼痛以上（VAS评分≥4分）的患者，术后1d，A组和T组均明显少于C组（P0.01），而A组和T组之间差异无统计学意义（P0.05）。在术后第2天，只有A组发生1例中度以上疼痛，T组和C组中无发生中度以上的疼痛患者。3组之间中等程度以上疼痛发生例数差异无统计学意义（P0.05）。达到中等疼痛程度的患者给予布洛芬缓释胶囊1粒口服。麻醉满意度方面，A组和T组非常满意者均大于C组（P0.05），而A组和T组之间差异无统计学意义（P0.05）。A组和T组感觉一般者均少于对照组（P0.05），A组和T组之间差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。
3 讨 论
本研究采用具有醒脑开窍作用的4处穴位：水沟连百会，合谷连外关。旨在研究针刺麻醉应用于局部麻醉CAS术中稳定循环、促进术后恢复的作用。
从本研究术中BP的变化趋势图可以看出，支架置入前BP维持在基线水平上，而支架置入后降低BP，但不超过基线水平的80%。这是由CAS的特殊性决定的，支架置入后适当降低MAP水平，有利于稳定脑灌注压，避免由于短期内过度灌注导致高灌注综合征。本研究中3组术中BP维持在相同水平，而EA组和TEAS组尼莫地平的使用量明显少于C组，说明EA和TEAS均可以减少术后高血压的发生，减少血管活性药术中的用量，维持术中血流动力学平稳。EA组和TEAS组阿托品的使用例数多于C组，说明EA和TEAS具有减慢HR的作用。
在本研究中，CAS术后A组、T组与C组PONV发生率并无区别，A组发生3例，T组发生2例，C组发生0例，考虑是由于CAS为局部麻醉手术，其PONV的发生率较低且本研究样本量较少所致。
虽然，传统观点认为CAS的患者手术刺激轻、术后疼痛发生率低。但在本研究中，仍然有部分CAS的患者（C组有10例患者）在术后第1天其VAS≥4分，达到中等疼痛的程度，并给予相应的口服药物处理（布洛芬缓释胶囊1粒口服）。而与C组比较，T组与A组术后第1天的疼痛发生率均明显降低（A组只有2例患者，T组无）。这说明针刺具有术后早期辅助镇痛，这与以前的研究是一致的，更加证明了在CAS术中针刺辅助镇痛的益处。局部麻醉患者手术术中的紧张情绪、手术穿刺部位疼痛、导丝在血管中的走行、扩张颈动脉窦等均可以引起患者术中不适。麻醉满意度方面，A组、T组、C组非常满意者分别占63%、83%、41%，而感觉一般者分别占2.4%、2.4%、26.8%，可见术中实行EA及TEAS可以明显提高麻醉满意度。而TEAS因具有无创的特点，患者满意度最高。
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