1.对象
年1月至年12月，于我院进行常规ECG检查后，储存的例WPW征ECG资料。2.方法
仔细测量、分析，先找到间歇性WPW征者例（除外舒张晚期室性早搏及间歇性束支阻滞等），然后再于间歇性WPW征ECG资料中，查找可确定的WPW征掩盖其它心电现象者。
其特征是：WPW征间歇出现时，同时伴有的心肌梗死（MI）、束支阻滞（BBB）、正道房室传导阻滞（AVB）的特征性ECG表现被掩盖。结果
共查找到12例WPW征掩盖其它心电现象（MI3例；RBBB5例；LBBB1例；AVB3例）。
典型病例介绍：例1男性，56岁。因胸痛5h入院。入院时ECG（图1A）示：窦性心律伴A型WPW征。ST-T:V2~V4与Δ波方向相同，呈原发性改变。次日肌钙蛋白83.0ng/ml。入院2周后行PCI术，LAD近端50%~95%长狭窄，置入支架一枚。图1B~D分别系记录图1A后3周、半年、1年记录。图1B：T:V2~V5由直立变为倒置呈“冠状T”波。图1C：WPW征消失，V1~V4由R型变为QS型，T波直立。图1D：再现WPW图形时，V1~V4异常QS波再度被掩盖，T:V1~V5倒置较图1B变浅。纵观图1A~D之ECG的动态改变，结合临床表现、冠状动脉造影、肌钙蛋白显著增高等所见，急性前壁MI的诊断可确定，较为特殊的是：其MI之表现，为WPW征所掩盖。例2男性，84岁。因活动后胸闷1周来诊。临床诊断：冠心病。门诊ECG（图2）示：基本心搏为窦性心律伴LBBB，可见间歇性出现的WPW征（R1、3、5、7；根据GallagherΔ波方向，属左前壁旁路[2]），值得注意的是：每于WPW征出现时，LBBB图形即被掩盖。例3男性，67岁。因反复咳嗽、咳痰、憋喘10年，加重10d入院。临床诊断：慢性阻塞性肺病急性加重；呼吸衰竭；冠心病，心功能Ⅳ级。入院前1年检查ECG（图3A）示：窦性心律；RBBB；间歇性B型WPW征（R5、R14）。WPW征时RBBB被掩盖。入院时ECG（图3B、C取自同一次ECG的不同时段，不连续）示：除窦性心搏外，另可见房性（图3B之R6、R7）及室性早搏（图3C之R11）。房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速(AVRT；图3B后半部及图3C前半部）。WPW征时RBBB被掩盖（图3A、图3B前半部、图3C末5次心搏），而房性早搏（图3B之R7）及AVRT时RBBB则得以显现。例4女性，60岁。高血压病病史20余年，心悸、憋喘反复发作7~8年。年2月ECG（图4A）示：窦性心律伴A型WPW征。同年3月ECG(图4B)示：窦性心律（频率93bpm）伴完全性AVB及交界性逸搏心律（频率51bpm）。图4C为年8月记录，ECG示：基本节律为心房颤动，房性激动下传时（Ⅱ：R1、2、7、8；Ⅲ：1、2、6；V1:R5~7），QRS形态同图4A，RR不整；提示激动经旁道下传。房性激动下传受阻，出现交界性逸搏时（Ⅱ：R5、6；Ⅲ：4、5；V1:R1~4、8），QRS形态同图2B，RR规整。当二者共同激动心室时，则形成房-交室性融合波（标VF者）。综合多次ECG分析可发现：其正道始终存在完全性AVB，房室传导状态完全取决于旁道的传导情况。当旁道传导完全正常时，正道完全性AVB可完全被掩盖（图4A）；当旁道完全阻滞时，正道的AVB全部被揭示（图4B）；当旁道部分传导时，正道的AVB部分被掩盖，部分被揭示（图4C）。例5男性，90岁。因胸闷、头晕、心悸1周来诊。临床诊断：冠心病。入院ECG（图1A）示：窦性P波频率79bpm，每2个P波下传一个QRS波群，PR0.30s，QRS呈RBBB型提示1~2度AVB（2：1房室传导）。1周后复查ECG(图1B)：窦性频率63bpm，P3、6~8、10、12系房性早搏及短阵房性心动过速。因旁道传导出现了B型WPW征，AVB与RBBB图形皆被掩盖。除P12受阻外，其余P波全部下传心室，且PR间期皆≤0.12s，符合旁道传导“全或无”的特征。讨论
本文病例说明WPW征存在时，MI、BBB、AVB的特征性ECG表现皆可被掩盖。因此，WPW征持续出现时，极易造成同时伴发的MI、BBB、AVB的漏诊及误诊。故加强对“WPW征掩盖其它心电现象”的认识，有着重要的临床意义。WPW征与MI同时出现时，负向Δ波可酷似夸张异常Q波，而正向Δ波则可掩盖异常Q波（图1）；另外WPW征还常伴有ST-T继发性改变，因此，亦可掩盖非Q波型MI的诊断。此时，除密切结合临床情况外，注意下述线索，方可窥见端倪：①原发性ST-T改变（如图1A之ST-T与Δ波方向相同）；②ST-T动态观察；③利用WPW间歇出现的机会。WPW征合并BBB是一种少见的心电现象，Pick和Fish曾提出：（1）WPW征可能与RBBB或LBBB并存。（2）WPW征发生在未阻滞侧心室，则WPW征与BBB皆可显现。（3）WPW征发生在阻滞侧心室，则可因阻滞侧心室预先激动，从而使BBB图像被掩盖。（4）双侧心室同步发生WPW征时，因激动不经正路传导，从而使BBB图像不显现。B型WPW征理论上可掩盖同时出现的RBBB，但Ebsteins畸形时，二者可同时出现.B型WPW征与LBBB共存时也可相互影响，致PJ间期缩短。Denes认为WPW征掩盖LBBB的报道极为少见，图2即属于一例。图3恰巧记录AVRT发作，其以往图及心动过速发作时的QRS形态皆佐证了其RBBB的存在，但旁道传导时RBBB图像即被掩盖。WPW征伴AVB时，AVB可单独或同时发生于正道或旁道中。当二者同时受累时，其ECG表现可错综复杂，随正道及旁道各自阻滞程度、类型及是否同步发生等情况的不同而异。如旁道传导正常，AVB仅发生于正道：则其AVB可被WPW征掩盖。正道一或三度AVB时，WPW征可表现为完全性（图4A、图5B）。正道二度Ⅰ型AVB时，WPW征QRS波群可由窄变宽或呈现持续的完全性WPW征。二度Ⅱ型AVB时，典型WPW征与完全性WPW征交替出现（图4C）。如正道传导正常：旁道表现为一度或三度AVB时，WPW征特征图形消失（图4B、图5A）。旁道表现为二度AVB时，则表现为WPW征间歇出现。如正道与旁道同步发生一度AVB时，则ECG表现与Mahaim型预激难以区分。而正道与旁道同步发生三度AVB时，ECG表现与一般三度AVB无异（图4B）。李兴杰王彦梅崔全新
山医院
临床心电学杂志
其它WPW综合征
AVRT期间的折返性环路（通过Kent束进行逆行传导）AVRT的机制：顺行性（左）和逆行性（右）心室预激波（右侧旁路）
左心室侧壁旁路
B型WPW综合征
波负向，呈qR形，C型WPW综合征
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