心电图在急性冠状动脉综合征（ACS）诊断方面有重要作用。本文对ACS的心电图诊断标准和更新内容加以解读。
作者：卢喜烈
单位：医院
根据发病时的心电图ST段是否抬高，可以将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。理论认为，冠脉急性完全闭塞可形成STEMI；如果冠脉不完全闭塞，则无ST段抬高，而形成NSTEMI。
心电图描记的重要性对疑似STEMI胸痛患者，应在医疗接触的10min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9）。
需要注意的内容包括：
?如早期心电图不能确诊时，需5～10min重复测定
?T波高尖可出现在STEMI超急性期
?与既往心电图进行比较，有助于诊断
?左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断
?强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常
?如果患者无复发胸痛、心电图结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查
心电图诊断标准经典的心电图诊断标准
?梗死型Q波
?损伤型ST段抬高
?缺血性T波演变
黄宛《临床心电图学》的精髓经典的AMI心电图诊断标准：出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波演变。强调了ST抬高是诊断AMI最重要的依据。
经典的心肌梗死心电图分期：超急性损伤期、急性期、演变期（进展期）和陈旧期。
心电图诊断新标准
1.V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40岁）；ST段抬高≥0.25（男性40岁），或ST段抬高≥0.15mV（女性）
2.其他导联ST段抬高≥0.1mV（无LVH和LBBB）
3.V3R、V4R导联ST段抬高≥0.05mV；（男性30岁，ST段抬高≥0.1mV）（右室梗死）
4.在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV
5.T波高耸
6.新出现的左束支阻滞（LBBB）
需要注意的是在STEMI心电图诊断新标准中：
?没有提及梗死性Q波；
?对于ST抬高标准：
①测量以J点为准，而不是J点后60或80ms；
②基线以PR段终点为准，而不是TP段；
③不同的导联，有不同的标准；
④不同年龄性别有不同的标准；
⑤ST抬高没有形态学要求；
⑥新增加了单一的aVR导联的ST抬高的标准：单一的aVR导联ST段抬高≥0.1mV，并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV；
⑦没有列出T波演变。
NSTEMI心电图诊断标准
1.在V1～V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，伴有T波直立；
2.新出现的T波倒置：aVL导联的T波倒置，一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标。
AMI心电图定位诊断
经典的MI心电图定位诊断包括：前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同部位的心肌梗死。
AHA/ACC/HRS年心电图标准化与解析建议：先进的影像学技术包括超声、磁共振等都证明，现存的心肌梗死部位描述性术语需要进一步改进。
国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，对前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同心肌梗死区域的描述已经被增强磁共振所证实。目前，写作组认为尚无足够的新数据来废除已有的术语。
指南中指出阻塞的冠脉再通：胸痛症状减轻或消失，抬高的ST回落大于50%，再灌注心律失常。
左束支阻滞合并心梗心电图LBBB可酷似AMI，又可掩盖心肌梗死心电图特征。LBBB的患者如出现以下心电图变化，结合临床提示合并AMI。
1.新生Q波
?I、aVL导联出现q或Q波
?II、III、aVF导联出现了q波呈qrS、qR及QS型
?V4～V6导联出现q波，不论其如何窄小
?V1～V4或V2～V6导联出现QS波
?V1～V5导联原为rS型，转为QS型，原有rS型者，r波减小或增高
?V5、V6导联出现了S波
?V5、V6导联QRS振幅显著减小
?胸壁导联QRS振幅比肢体导联QRS振幅还小
?胸导联r波递增不良
2.ST抬高
AMI合并LBBB心电图诊断新标准：
?ST段同向性改变即在以R波为主导联ST段抬高为0.1mV，或在以S波为主导联段压低为0.1mV
?非同向性改变，即在以S波为主导联，ST段抬高为0.5mV
3.T波演变
?以S波为主的导联，T波由直立转为正负双向、倒置
?以R波为主的导联，T波由倒置转为负正双向、直立
结合临床提示并发有AMI。
心电监测方法1.建议持续监测心律，直到排除或确诊NSTEMI
2.建议将NSTEMI患者收入监护病房
3.对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者，建议行24h心律监测或者PCI
4.对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMI患者，建议行至少24h的心律监测
5.如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）
总之，心电图诊断AMI，必须与临床主诉、发病经过和相关检查同步进行。心电图在AMI的诊断、分型、决策治疗等方面占有突出地位。AMI心电图表现极其复杂，随着心脏的基础研究、检查技术的进步，对AMI心电图的诊断标准仍在不断更新。
来源：卢喜烈.急性冠脉综合征：危急值解读.临床心电学杂志，，26(6):-.
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