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哪些心律失常可经导管射频消融术得到相对根治？
导管射频消融术是近20年来医学发展最大的进展之一，是工程技术、材料技术、计算机技术与心脏电生理理论完美结合的典范，它用最小的创伤、最安全的程序对目前几乎80%以上的快速心律失常进行根治性治疗，开创了人类医学史上的奇迹，并引导着其它学科向导管介入方向进发。
现在按心动过速发生的解剖部位，从上至下逐一介绍：
(1)窦房折返性不适当窦速：不适当窦速是指在非运动、非神经刺激下发生的窦性心动过速。其中有一类临床表现呈现突发突止特征，类似折返机制。以后的研究证实这类窦速确实是由窦房结和心房之间的折返形成的。对这类窦速，可以通过导管在窦房结与心房交界处发放射频电流或冷冻消融来将折返环毁损掉从而治疗窦速。临床上这类病例不多，实际操作起来必须依靠三维标测来定位，因而费用稍高于普通二维消融。由于毁损点靠近窦房结，因而风险也较大，一旦窦房结受损，就需终身佩戴心脏起搏器。
(2)房速：房速可以起源于左、右心房的任何位置。右心房房速主要位于：界嵴、冠状窦口、上腔静脉、右心耳、三尖瓣环、下腔静脉、房间隔等处；左房房速主要位于：肺静脉口部、二尖瓣环、左心耳、左房后壁等处。导管射频消融治疗房速已是常规，成功率可达90%-95%左右。关键在于术中必须能反复诱发房速。极少数患者平时房速发作频繁，但在电生理手术标测中却无论如何不能诱发，则消融手术就无法进行，好在这种情况比较少见。另一种是起源于心耳尖部的房速，多数呈无休止性，必须消融掉。但由于心耳部位心肌很薄，导管不敢用力顶，消融能量也不敢太大，导致很多心耳房速易于复发，鉴于这种情况，我们中心最近与外科合作，采用内科定位、外科胸腔镜杂交的方法来治疗复发的心耳房速，取得了很好的疗效。房速消融目前均采取三维标测的方法，因而费用相对要高点。
(3)房朴：是一种大折返波在心房内围绕某一解剖障碍作环形运动引发的心动过速。起源于左心房的叫“左房房速”，一般多围绕二尖瓣环做环形运动；起源于右心房的叫“右房房朴”，一般围绕三尖瓣环做环形运动。对于这些大环折返性的心动过速，药物几乎无效，而导管射频消融是最好的适应症。导管射频消融术对三尖瓣环的右房房朴的成功率高达97-99%。对二尖瓣环的左房房朴，消融效率就远不如三尖瓣环区，仅有70-90%左右。原因是二尖瓣环区心房肌组织较厚，导管又不容易顶紧，使得消融效率大大降低。另外无论是原发的房朴还是心脏外科手术后的疤痕性房朴，都是导管射频消融的绝对适应症。只不过前者标测起来位置较固定，相对简单，成功率高些；后者需费时间标测手术疤痕的位置，成功率相对减低一些。
(4)房颤：房颤导管射频消融的难点是无法确定房颤的病灶点。因此一直以药物治疗为主。但上世纪90年代，法国电生理学家Hassagurre报道,对部分非瓣膜病性房颤患者，左心房4根肺静脉口部的房早、房速是这些房颤的驱动者。以后研究也推测至少90%左右的阵发性房颤其触发与这些肺静脉关系重大。因此用导管射频消融的方法将肺静脉口部与左心房之间的电联系隔离掉，就是目前房颤导管射频消融术的主要国际术式。对绝大多数阵发性房颤或部分持续性房颤患者，一次手术保持一年不复发房颤的成功率为70%左右。这要比药物治疗已是极大的提高了，但仍不完善。有20-30%的患者在1年后又会复发房颤。其原因大多是原来隔离掉的肺静脉电位又重新恢复了。二次隔离后整体成功率可提高至80-90%。因此目前对于非瓣膜性房颤，如果是阵发性和持续性的，则首选做导管射频消融术，，一般两次就可将大多数肺静脉电位永久隔离（PVI）；对持续时间在2-3年以上的，单纯PVI可能不够，需结合其它消融策略，但总体上讲也建议行射频消融治疗。
对于合并瓣膜病的房颤，由于导管射频消融不能解决瓣膜问题，单纯射频消融后房颤的复发率会远远高于没有瓣膜病的房颤。一般不推荐常规行导管射频消融术。但在药物效果不佳，症状和心功能持续恶化的情况下，导管射频消融还是一个很好的替代疗法。
(5)阵发性室上性心动过速：简称室上速，是导管射频消融术的最主要适应症。它主要包括：房室结折返性心动过速，俗称双径路心动过速；房室折返性心动过速，俗称旁道心动过速。旁道是先天生就的，但这类病并不划作先天性心脏病，仍是心律失常病。如果心房的激动能部分从旁道前传到心室，引起心室激动，那就叫心室“预先激动”，俗称“预激”。如果同时伴有心动过速，则总称“预激综合症”。如果心房激动不能从旁道下传心室，只能从心室逆传心房，则该旁道就被称为“隐匿旁道”，不能叫“预激旁道”。但无论哪种旁道，均是横跨房室瓣环连接心房、心室之间的附加束，在房室瓣环上仔细寻找、标测到这些附加旁道，并利用射频能量加以毁损，是轻而易举的。一般成功率可达95-97%，复发率＜3%。
(6)室性早搏或室速：既往对于室早/室速多以药物治疗为主，但药物并不能根治室早/室速，最多是压制其发作，因而一旦停药，室早/室速势必会反弹。而导管射频消融术是真正针对室早/室速病灶的治疗，是根治性措施。但前提是手术中室早要足够多。如果室早少，则既没法标测到室早的病灶，又没法评价疗效，因而在术前的Holter检查中，要求24小时室早数至少在-次以上才行。其成功率一般也能达到95%左右。
(7)左心室特发性室速：是在青少年和年轻人中间多发的一种心动过速。其特点是发病均是年轻人；发作起来时间均很长，比一般室上速都要长，最长的笔者见过持续跳动23天不停止。是导管射频消融的最佳适应症之一。成功率可达97-99%。
(8)心肌梗死后疤痕性室早/室速：心肌梗死后可形成各种不规则的疤痕区，如果在这些疤痕区边缘出现室早/室速，则多数是恶性室早/室速，因为它们有诱发猝死的嫌疑。药物治疗和ICD治疗仍是目前大多数医生的首选。但是药物的许多副反应尤其是长期服药的副反应又是不得不承担的负担。ICD本身并不针对室速治疗，只不过是预防室速引起的猝死，是保命的最后防线。但它价格较贵，有使用年限（一般4-6年），因而是万不得已的最后选择。目前导管射频消融能对绝对大多数这种疤痕性室早/室速进行有效的治疗，据笔者自己的经验，成功率也可达80-90%之间，远高于药物治疗。
往期回顾
接受过导管射频消融术的患者院外如何护理？如何来院复诊？
什么是射频消融？
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