说明
本文原文为《CatheterAblationofCardiacArrhythmias》（年出版）一书的第4章《旁道》，原文作者GabrieleHessling等。
2.最初翻译本文的时间是数年前，目的是为了便于译者本人学习。在.1.28鸡年春节这一特别的日子里，进行了部分修订和润色，并推送给各位起搏电生理爱好者。本文基本上翻译了原文，有部分的删略，也有些地方结合自己的实践体会作了译者注。无论是原文或者译者注，可能都有不妥当的地方，希望读者能辩证地吸收，欢迎交流。
3.若需转载，请与译者联系，并注明出处。
?总论
年，Kent报导了旁道，当时他以为这是正常房室结，他的解释虽然错误，但却(阴差阳错地)首次发现了旁道。
年代，报告了预激综合征（W-P-W综合征），但并没有认识到解剖与电生理的相关性
Holzmann和Scherf：被认为是最早描述现代所理解的病理意义上的WPW综合征（AVN与附加旁道折返）学者。
旁道可见于三尖瓣环（TA）和二尖瓣环（MA）的任何位置。
WPW的发生率为0.15-0.25%。有文献报道，有些患者在出生后第1年以人生的中青年时代，预激会消失。预激的遗传基础还不是特别清楚。虽然WPW的类型多数是散发的，但家族性的以及与肥厚型心肌病和先天性心脏缺陷（如Ebstein畸形或矫正型大血管转位）相关的旁道，均已有文献报道。
1.1旁道的电生理特性：略
位置：多变。
传导：可仅前传，仅逆传，或双向传导。旁道有前传功能者，患者有在房颤或房扑时因旁道快速传导引起快速心室反应而猝死的风险。WPW的猝死率是每年0.1%-0.6%。曾有研究希望通过电生理检查来确定无症状WPW患者属于高危。成人无症状WPW，消融的指征：多旁道，房颤时最短的预激RR间期ms。
图1，a图：A型预激，窦性心律；b图：引起顺向型房室折返性心动过速（AVRT），此时无预激，呈窄QRS波；c图：引起逆向型AVRT，QRS波宽大畸形，充分预激，需与VT鉴别。
2.1旁道的解剖定位
为描述房室（AV）结合部的解剖，年提出了专家共识的命名法，参见图2。本文仍沿用旧的命名法。
2.2体表ECG定位旁道
已有不同的流程图定位（参见图3），基本思路是根据delta波极性，QRS时限和电轴以及R/S比值.也有用心脏超声观察心室最早激动位置来定位旁道.所有的定位方法在精确性方面均有限，只能大体定位，而不是精确定位。但关于用体表ECG进行旁道定位的一些基本的原则，已广为应用(理解并记住这些原则有助于大致判断标测位置)。
（1）.左游离壁旁道（AP）：胸导delta波正，1导和aVL导delta负。
（2）.右侧游离壁旁道：V1-V2/V3的delta负，1导和aVL导的delta正。
（3）.如果V1是深负，V2是正，这是“间隔型”，提示间隔旁道，然后根据以下的第4、5条判断。
（4）.下壁导联（Ⅱ，Ⅲ，aVF）delta波负，提示后间隔
（5）.前间隔：Ⅰ导，Ⅱ导，Ⅲ导，aVL和aVF导，以及V4-V6导，delta正向。
图2旁道位置的划分和命名
图3体表ECG定位旁道的流程图。
2.3旁道的消融指南
略，参见年北美指南(或其它指南).
2.4消融过程时的一般考虑
如果心电图提示为前间隔或中间隔旁道时，可以考虑经颈静脉或锁骨下静脉途径以利于导管定位于间隔（见下）。单一透视角度就足够了，一般为左前斜位（LAO）45或60度，部分加用右前斜。
图4是经下腔静脉途径放置冠状窦（CS）电极导管（可调弯电极）的方法。
罕见情况下，CS闭锁不能置管。CS难以置管时，或者怀疑后间隔（心外膜）旁道时（见，可以进行CS造影。
对于右侧和左游离壁AP（房间隔途径时），可用长鞘加强稳定性。
图4是经下腔静脉途径放置冠状窦（CS）电极导管（可调弯电极）的方法。
图5是一例A预激预激的腔内图。图左侧为心室起搏，提示CS12逆传A最早。右侧为窦律，提示前传V以CS12最早。
图6另一例左后侧壁旁道消融时的X透视图（LAO体位）及三维图（译者注：此种导管走行在临床实践中是罕有用到的，可能与该例所选导管的弯度不甚合适或与术者操作习惯有关，建议避免出现这种形态的导管走行，可能会导致嵌顿）。
消融时的功率：20-50W，靶温度50-65度。邻近AVN的AP或年轻患者，可考虑采用冷冻方法。对于后间隔心外膜AP，可使用冷盐水灌注导管以避免在CS内消融时局部水肿和狭窄。导管稳定困难时，不建议在心动过速下消融，因为心动过速终止时导管易移位。可记录到尖锐的旁道电位，见图7.
图7体表ECG与腔内图。消融导管(MP1/2)位于旁道处，记录到（可疑的）旁道电位
AP消融成功的靶点位置（靶点图）已有描述。包括：AV最大程度融合，稳定的A/V比，以及记录到AP电位。长期的成功率，是与消融时AP较早消失有关.因此，10秒无效应停止消融，如果delta波消失或心动过速终止，则继续放电到60秒。消融中，应注意监测温度，能量，阻抗以及疼痛.消融后，应监护观察至少30分钟，并在此时间内继续进行电生理检查。异丙肾上腺素以及腺苷有助于发现残余的旁道功能。还要记得5%-10%的患者有多旁道，特别是在先心病患者比例更高（译者注：部分旁道患者还合并房室结折返性心动过速，AVNRT）.
术后常规行心超，排除心包积液。监护12小时，术后第二天出院。左侧旁道消融后，服阿司匹林3个月（译者注：国内应用1-2个月即可）。
3.旁道消融时的特殊考虑
3.1左侧游离壁旁道
左侧AP最多见，约占59%，多数比右侧AP容易消融。MA在直径上比TA小，在左房和左室间有连续的纤维环（TA的纤维环多不连续）。图4是用10极或4极在CS内协助定位旁道位置。左侧AP多用逆行动脉途径标测和消融，见图8，也可用顺向穿刺房间隔的途径，图4。
根据术者的经验，上述两种方法成功率多在90-%（译者注：该文提出的成功率是基于原文作者的经验以及既往文献报导，随着技术进步、经验积累，大的电生理中心的即刻成功率可达99%以上），复发率小于5%。除非存在永久的卵圆孔未闭可以快速到达左房（图8），否则我们中心一般是逆行动脉途径为常规，图6。前壁或前侧壁的AP较后间隔AP，逆行主A途径更容易到位(译者注：译者的经验与此文观点不完全一致，译者本人体会是，穿刺房间隔途径对于左前侧旁道较容易到位，对于左后侧和左后间隔旁道却较难到位或到位后较难稳定导管，而对于此部位，动脉途径相对容易稳定和固定导管。当然，也可能与房间隔穿刺点的位置以及所选用的长鞘形态有关，国内多数中心仅有SL1长鞘。随着可调弯长鞘的临床应用，也许可帮助解决到位与稳定性这一问题。因此，逆行途径或顺行途径，视术者的习惯和具体情况采用，两种途径互相为补充、各有优缺点，根据译者本人的经验，可能每50-例左侧旁道需要由一种途径换为另一种途径方能最终成功消融)。
左侧AP的并发症很少。左主干或左回旋支有形成血栓的报道，逆行动脉途径时，罕见情况下有造成AV阻滞的报道(译者注：左侧旁道消融导致AV阻滞，虽然罕见，但也的确有发生，有两种情况可导致发生AV阻滞，一是左侧旁道于左侧间隔尤其是中、前间隔，旁道本身靠近正常的AV传导系统，或者旁道位于左后间隔，消融过程中导管移位而跳转到邻近的AV传导系统造成误伤，二是术者对于透视体位理解不深刻，经动脉途径标测和消融时，在右前斜位透视下勾挂消融导管到位后，未经左前斜45度体位证实，本意为勾挂左前侧游离壁，实则可能勾挂到左前间隔，并将记录到P电位误当成A波或旁道电位，放电后导致AV阻滞，在右前斜透视下，勾挂到左前间隔和左前侧游离壁的导管造型其实是不同的，但差别是比较细微的，仅靠右前斜体位，较难判断这种差异，除非术者极有经验，但通过多体位透视特别是左前斜体位可以明确而避免这种误判，在《心律失常射频消融图谱》第二版中，专门强调了此种情形并相关的透视例图，值得每位电生理医生警惕和深刻领会)。
图8逆行动脉途径时，导管跨过主动脉瓣后勾挂到侧壁二尖瓣环的解剖示意图，与图16的X光透视相对应。
A型预激射频消融示例。电生理检查:心房起搏诱发预激加，并诱发顺向型AVRT，心房继续起搏诱发逆向型AVRT，并演变为房颤。图9-图16为该病例的标测与消融示意图。
图9窦律下呈A型预激（译者注：预激程度较轻，故看起来似乎有B型预激的感觉）
图10心房扫描，预激程度明显加重，HV为负值，有一个房室结回波。体表ECG示V1QRS波呈高大R型，而I导联为负向QRS，与窦律时QRS波形态不同
图11心房扫描S1S2，S1刺激时预激程度较窦律时明显，S2时房室传导是经房室结下传心室，QRS波为窄型，随后旁道将激动逆传至心房，进而引起顺向型AVRT
图12心房扫描也可引起逆向型AVRT（译者注：同一例预激综合征患者，既能发作或诱发顺向型AVRT，又能发作逆向型AVRT，在临床实践中相对是很少见的）
图13逆向型AVRT时的体表ECG，周长ms，注意其QRS波形态与图9中窦律时QRS波形态的比较。
图14预激伴房颤，最小RR间期ms
图15预激伴房颤时的腔内图
图15左前斜（LAO）45度透视体位下，成功消融的靶点。
3.2（心外膜）后间隔旁道和左后旁道
心外膜AP最多见于后间隔和左后（译者注：也可见于右侧游离壁及左侧游离壁）。推测（后间隔）心外膜AP将CS的肌层和心室连接起来。这些AP与CS的畸形相关，如憩室（体积变异很大），或CS口呈喇叭样扩大，这种情况可见于近20%患者.少见情况下，心外膜AP可环绕心中静脉。这些小的静脉难以插入导管，有时采用上位途径（通过颈内静脉或锁骨下静脉）较股静脉途径更为有利。
对于有CS憩室的患者，常在憩室颈部记录到AP电位。标测常可以在心中静脉或心后静脉或CS憩室内找到AP电位和最早心室激动（图17）.右室和左室标测则常显示局部的心内膜激动晚于静脉内激动15ms-40ms。II导联的delta波通常宽而深负向。在消融前，通过股静脉或右颈静脉途径行CS造影，可有助于了解CS解剖。在MA或TA消融通常无效。最常见的成功部位是具有最大、最锐利的单极信号的心中静脉，心后静脉或CS憩室处。由于末端右冠状动脉可靠近此处，也建议在低能量（5-15W）消融前行冠状动脉造影。这些AP的消融常只能使用冷盐水灌导管以避免局部消融造成CS及其分支水肿和狭窄。
图17CS造影显示CS憩室。消融导管位于憩室颈部。因患者有人工二尖瓣环,故能得以显示。
左后间隔AP
图18和19是左后间隔旁道的例子。左后间隔较难到达，某些情况下要穿间隔才能成功消融。
图18左后间隔显性旁道的ECG。消融后，预激消失。注意消融使预激消失后，下壁导联和V6导联T波倒置，可能会持续数周（心脏记忆现象）。
图19成功消融靶点处的腔内图以X线透视图（右前斜+左前斜）。
右后间隔心外膜AP
下述的病例展现了上面提到的这种旁道的一些特点，图20-22。
图20右后间隔显性旁道的体表ECG。注意II导连的delta波宽而负向，也见于III导和avF导联。
图21消融导管记录的靶点处的电图特点，MP1/2记录到旁道电位，单极（红色）呈尖锐的负向挫折，呈QS型而无r。
图22造影显示消融导管的靶点位于心中静脉。
3.3持续性交界性折返性心动过速（PJRT）
由慢旁道引起，AP多见于后间隔部位。PJRT在儿童的SVT中占1%-6%，但成年后较罕见.导管消融是一线治疗，特别是伴心功能不全时。PJRT，通过心室起搏可鉴别AT和不典型AVNRT，希氏束不应期时心室起搏能终止SVT支持PJRT。成功消融部位常在CS口，多数情况下，可以成功消融而没有发生AV阻滞的风险，图23-24.
图23典型的PJRT的体表ECG，呈长RP心动过速，下壁导联P波负向。
图24PJRT发作时腔内图。消融即刻转为窦律。
3.4右侧游离壁旁道
右侧AP消融成功率低于其他部位（88%VS96%），复发也更常见（译者注：该数据为早期数据，在有经验的中心，右侧旁道消融的成功率与复发率与左侧旁道相仿.这种情况有几个原因：与二尖瓣环比，三尖瓣环更大，更不完整，容易使更宽的AP跨过房室环；某些右侧AP更易出现在心外膜；缺乏CS这样的解剖标记。通常是采用股静脉途径与消融。如果A：V约1：3，大头导管通常是在TA上或接近TA。在困难的病例，如有Ebstein’s畸形者，TA可通过右冠的造影来确定，或少见情况下在右冠置入细管。右侧AP的单极电图不同于左侧的，因为较左侧AP，它们表现出更锐利的QS的降支。
另一个难题是保持导管的稳定。虽然右后AP常可通过下腔静脉（IVC）途径消融，对于前壁AP，通过上腔静脉途径可能有助于将大头三尖瓣环下的右室侧。对于右侧壁AP，常需使用用长鞘。需记住，大头的温度（45-55度）往往要低于左侧，因为血流的降温作用以及接触偏差。并发症的风险较低，对于右侧游离壁AP较少出现损伤AVN的并发症。儿童中有导致右冠闭塞的报导。
右前侧旁道
实例：9岁女孩，通过一个7.5F鞘送入3个2F的诊断性导管，图25-28。
图25右前侧显性旁道的ECG。
图26该患者的顺向型AVRT（该例呈右束支阻滞，RBBB），周长ms。
图27该例患者还诱发出逆向型AVRT。
图28腔内图及X线透视图。消融转窦律后，也有RBBB。
3.5Ebstein’s畸形
Ebstein’s畸形有较高比例合并AP（30%），其中多旁道的比例可达50%，还有递减性旁道如Mahaim旁道。此类患者的消融相当费时。成功率在75%，而复发率达25%(译者注：亦为早期的数据，目前在有经验的电生理中心，消融结果远远较上述数据乐观，但对于经验较少的中心或术者，此类病例绝对是挑战，是失败或复发的重要原因之一)。定位AV袖，鉴别心房和心室电位，确定理想的消融靶点，都因左房的扩大以及低幅、碎裂的假AP电位（常见于近AV袖处）而变得困难。
心房早搏刺激有助于鉴别电位是心房电位还是心室电位。心动过速时心房起搏也有助于鉴别碎裂电图中的心房和心室成分。要记往：虽然瓣膜的瓣叶下移到了右室，但AP是在TA处连接心房与心室。经常要用到长鞘来加强导管稳定性。为了消融，常要到TA的三尖瓣心室侧，虽然这很困难.
Ebstein’s畸形的实例为Ebstein’s畸形伴右后侧AP，图29-30。
图29体表ECG，右后侧壁旁旁道，患者有Ebstein’s畸形。
图30腔内图与X线透视图。消融即刻，预激消失，QRS波呈RBBB形态。
3.6前间隔（希氏旁）和中间隔AP
前间隔AP常位于中央纤维体的前部的右前游离壁.
在希氏区标测前间隔旁道，90%的病例见到AP电位和希氏束电位同时出现。希氏电位可能被叠加了提早出现的心室旁道电位，因此，有时用心房或心室早搏刺激来鉴别局部的希氏束电位（图31）.
前间隔AP消融，可通过上腔静脉途径（右颈内静脉），作为通常的股静脉途径的替代，经SVC途径，导管可更稳定地固定。导管定位在TA的心房面或深入到右室并打弯，从TA的心室面（侧）消融AP。从影像上看，大头导管在希氏束导管的前、上（图32）.中间隔AP可通过股静脉途径，导管定位更偏向TA的心室面（侧）。导管定位于希氏束导管的后、下。中间隔常从右侧消融，左侧中间隔AP可能通过穿间隔途径或逆行动脉途径。功率初始时要低，15-25W。前间隔和中间隔AP消融的成功率在95-98%，发生永久或短暂的AVB的风险很低.冷冻消融，可以进一步减少发生AVB的风险，更适合于年轻患者。
图31右前间隔显性旁道的ECG及腔内图，腔内图显示，心房扫描时，预激消失后可在his电极上见到清晰较大的his电位，而标测导管Map1/2中的his极小，隐约，提示离his略有距离。
图32成功消融的X线透视图。
3.7Mahaim旁道
Mahaim旁道表现出递减传导、传导时间长的特点，应用腺苷后可暂时阻滞其传导，此种旁道往往只有前传功能（译者注：心动过速时，逆传经房室结或另一旁道，若逆传是经房室结，易误诊为间隔旁道逆传）。
标测时要注意，大多数的Mahaim旁道不能像常规方法那样标测(常规方法是寻找最早心室激动点)。这些纤维的传导对机械刺激很敏感，可以出现间歇性的传导消失。在心房起搏或诱发SVT情况下，用标测消融导管细致地沿三尖瓣环标测旁道电位，是最常用的方法。在三尖瓣环上寻找一个大头导管（机械刺激）能引起短暂的旁道传导阻滞的地方作为消融靶点也是常用的（译者注：这种方法容易出现“丢失靶点”的情况，个人不推荐这种办法，除非能肯定定位使旁道阻滞的位点，特别是有三维指导时）。以心房插入端进行消融偶尔用到，主要是在三尖瓣环或心室的右束支插入端消融不成功时。大多数Mahaim旁道是在三尖瓣环的侧壁或前侧壁消融成功，成功率在90%以上。有些困难的病例可用电解剖标测，并在旁道暂时阻断（机械）后指导导管能回到原位。（译者注：其实此类旁道的消融并非难点，难点在于此类旁道窦律时无预激，而发作心动过速时往往表现为逆向型AVRT，呈LBBB阻滞形态的宽QRS波心动过速，进行合理准确的鉴别诊断，意识到并识别出mahaim旁道的存在，才是电生理手术的重中之重，否则误诊为其它类型的心动过速，使消融位置南辕北辙，造成失败或复发）
图33Mahaim旁道介导的心动过速，常为逆向型AVRT，表现为LBBB形态。
图34腔内图，心房扫描时诱发LBBB形态的心动过速，逆传是经AV结。
图35窦律下，消融导管（Map）记录到mahaim电位的腔内图以及X线透视图，消融导管位于TA侧壁。
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