[肾病综合征诊断标准]：
①尿蛋白超过3.5g/day；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症；
其中①、②为诊断所必需。
NS为一临床综合征，不是一个疾病。
[病因]：原发、继发、遗传
分类
儿童
青少年
中老年
原发性
微小病变型肾病
系膜增生性肾炎
膜性肾病
系膜毛细血管性肾炎
局灶节段性肾小球硬化
继发性
过敏性紫癜肾炎
SLE
糖尿病肾病
乙肝病毒相关性肾炎
过敏性紫癜肾炎
肾淀粉样变
骨髓瘤性肾病
淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
遗传性或先天
先天性NS
Alport’s
[病理生理]：
1、大量蛋白尿：主要为白蛋白，也可包括其他。
肾小球基底膜通透性变化是NS时蛋白尿的基本原因。包括电荷、机械屏障的变化，而肾小管上皮C重吸收，并对之分解代谢能力对pr尿的形成也有一定影响，血浆蛋白首先是分子量较小的白蛋白大量漏出，当漏出超过了肾小管回吸收能力时，则形成pr尿。
血浆蛋白浓度及肾小球滤过率，对尿蛋白有影响。
2、血浆蛋白降低
(1)低白蛋白血症(NS必备)
主要由于丢失，一般以小分子白蛋白和r球蛋白为主，而大分子的α2、β球蛋白则相对增高。
但与尿蛋白不完全平行一致①NS时肝脏Alb合成轻度↑
②患者肾小管分解Alb能力↑，但肾外分解↓
③胃肠道严重水肿时，吸收能力↓
(2)其他血浆蛋白成分的变化
3、高脂血症
(1)由于低白蛋白血症导致肝脏合成VLDL↑，周围组织对脂蛋白分解利用↓。
(2)尿中丢失白蛋白及其他调节蛋白导致胆固醇代谢率乱是原发的因素。
4、钠、水潴留与水肿
NS时钠、水潴留主要于血管外，即组织间液↑，当组织间液的容量增长＞5kg时，即出现可凹陷性水肿。水肿程序一般与低蛋白血症程度相一致，严重时→胸、腹、心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液以致呼吸困难。因肺间质中压力较低，当左室充盈压稍上升→肺水肿。
水肿与体位有关。
有效循环血容量及肾性两个因素均可能在NS水肿中起作用，
①当血浆Alb低于25g/L，血浆胶体渗透压明显下降，血浆水份自血管→组织间隙形成水肿(凹陷性)。
②血容量↓先刺激醛固酮分泌增加→水、Na+潴留，使血浆(非胶体)渗透压↑→刺激抗利尿激素分泌→尿量↓→加重水肿。
[原发性NS的病理和临床特点]
病理类型主要有微小病变性肾病、系膜增殖性肾炎、膜型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜－增殖性肾炎等。肾小球疾病病理分类；病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光镜、电镜及免疫荧光方法而作出的形态分类。按肾小球病变的性质（渗出、增殖、毛细血管变性、坏死、纤维化等）和病变的范围（弥漫、局限、节段）以及病变在肾小球内的部位（系膜、毛细血管壁、肾小球囊），分为下列类型：
1．微小病变型肾病 光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变（上皮细胞肿胀、空泡、变性、系膜组织轻度局灶性增生），近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病（FootProcessnephrosis）。
本病发病机理未明。
在肾病综合征发作时，肾小球负电荷减少。本病是电荷屏障缺陷的典型例子，本病有免疫介导过程参与，尤其是与T细胞功能失调有关。
电荷屏障缺陷→大量蛋白尿滤过。
男性多于女性；儿童好发；老年人有增加趋势；15%表现镜下血尿；50%在发病数月可自行缓解；90%对激素敏感；复发率达60%；可转化为局灶节段硬化。
2.系膜增殖性肾小球肾炎 主要形态特点是病变肾小球由于系膜细胞和系膜基质的增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常。这型肾小球肾炎的主要临床表现是无症状性蛋白尿和（或）反复发作性血尿。
本病发病机理尚不清楚。
系膜区有弥漫性颗粒状IgM和C3沉积，以及有循环免疫复合物，提示是一种免疫复合物病。
可能是外源性抗原或内源性抗原刺激机体产生抗体，并在血液中形成循环复合物，然后在肾小球系膜区沉积……
非IgA肾病70%有血尿，30%表现NS；
IgA肾病%有血尿，15%表现NS
3.膜一增殖性肾小球肾炎或系膜、毛细血管性肾小球肾炎病变的肾小球系膜细胞增殖，系膜基质增多，毛细血管壁增厚，多数病例用特殊染色（PAS及PAM等）高倍光镜下观察可见毛细血管基膜呈双层轮廓。电镜观察可分为三型：①Ⅰ型。毛细血管基膜内皮侧有电子致密物，系膜细胞和系膜基质增多，并沿内皮细胞与基膜之间长入毛细血管壁。这样，原来的基膜内侧又有一层新的系膜基质形成（基膜样物质），从而解释了光镜下基膜双层轮廓的形成机理（如图4－2－7）。此外，系膜区也可见电子致密物。②Ⅱ型。毛细血管基膜内（致密层）可见密集的电子致密物，系膜细胞和系膜基质轻度增生（或不增生），因而也缺乏系膜组织长入毛细血管壁的特点。③Ⅲ型。毛细血管基膜内皮侧和上皮侧均有电子致密物沉积，有时两者尚可联结一体将基膜浸没。膜一增殖性肾小球肾炎在临床化验中常有持续性补体过低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。临床表现为持续性蛋白尿、血尿甚至肾病综合征，有的则呈急性肾炎的临床表现。
4．膜性肾小球肾炎或膜性肾病，病变肾小球的毛细血管基膜弥漫性增厚，不伴有渗出及增殖性病变。发病初期病变不明显，易与肾小球微小病变型相混淆。随疾病进展沉积物周围有基膜样物质增生。最后可将沉积物包绕，已经增厚的基膜上又有新的沉积物和新的基膜样物质，终将导致毛细血管闭塞。用特殊染色（如过碘酸六亚甲基四胺银，PASM），高倍光镜观察，可见增厚的基膜并非均匀一致，而是向上皮细胞侧伸出许多密集的齿状突起，称为基膜钉突样改变（spikelikeprojections）,进而出现链环状形态。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管呈细颗粒密集沉积。此型肾小球病变的临床表现主要是肾病综合征。
可能是循环抗体和位于肾小球基膜外层的肾小球本身抗原反应产生→形成原位免疫复合物，激活补体形成膜攻击复合物导致GBM和上皮C损伤。
25~30%可自行缓解；易形成血栓；肿瘤可引起。
5.肾局灶性硬化病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段（图4-2-3），偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同。部分肾小球有纤维组织增生和玻璃样变性，因其不具备炎症特点而有别于局灶性肾小球肾炎。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。它们的主要病变是病变部位的毛细血管内皮下有玻璃样物质沉积，进而使毛细血管闭塞，系膜基质增多及纤维组织增生，荧光检查阴性（偶亦有在病变部位有IgM或C3沉积）。它们的主要临床表现是肾病综合征。局灶性节段性肾小球硬化：
系膜区IgM和C3呈颗粒状沉积，提示本病为免疫复合物病。肾小球血流动力学异常，脂代谢异常，细胞因子等参与。
[并发症]
(1)感染：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、应用皮质激素治疗。免疫功能紊乱主要有：
①IgG↓
②补体成份，特别是影响旁路激活补体的B因子↓
③低转铁蛋白及低锌血症
④WBC功能↓
(2)高凝状态：凝血.抗凝改变、血液浓缩、高脂血症。
血栓、栓塞性合并症；
强利尿及长期大量糖皮质类激素加重这一倾向。
(3)高脂血症引起的影响。
NS时虽然存在低密度脂蛋白胆固醇↑，但高密度脂蛋白胆固醇有时亦可↑，因此这一对危险因子/保护因素，同时存在使后果难定。
高脂血症是NS者A硬化（冠心、心绞痛），合并症较多的原因，并与形成血栓，及进行肾小球硬化有关。
(4)急性肾功能衰竭
(5)电解质紊乱：低Na+血症
低K+血症
低Ca+2血症
[诊断要点]：根据大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血症（＜25g/L）、水肿、高脂血症，而又能排除继发性肾病综合征可作出诊断。在诊断时必须与下列疾病作鉴别：
一、紫癜性肾炎 紫癜性肾炎往往具有肾病综合症的表现，与原发性肾病综合症易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。
二、糖尿病性肾病 糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。
三、系统性红斑狼疮性肾炎 某些红斑狼疮主要表现是肾病综合症，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年青女性必须鉴别。狼疮性肾炎病人抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏及胸膜改变，对难鉴别者作肾组织活检0.8有助于判别。
四、肾淀粉样变和骨髓瘤性肾病
[治疗要点]
一、一般治疗
（一）休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息，水肿及体腔积液消失且一般情况好转后，可起床活动。 （二）饮食：正常量（每日每公斤体重0.8-1.0g）的高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。
为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂豟酸的饮食（动物油脂），而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食（如芝麻油等植物油及鱼油）及富含可溶性纤维的饮食（如燕麦、米糖及豆类）。
热量要充分，每日每公斤体重不应少于～k(30～35kcal)。 水肿者应低盐＜3g/d。
二、对症治疗 （一）利尿消肿1.噻嗪类利尿剂作用于远曲小管前段，通过抑制钠、氯和钾的重吸收而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，长期服用应防止低钾、低氯血症碱中毒发生。2.潴钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但却潴钾。单独使用时利尿作用较弱。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用应防止高钾敌国症，肾功能不全时更易发生。3.袢利尿剂主要作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强抑制作用，因此为强利尿剂。常用呋塞米20～mg/d，或丁尿胺1～3mg/d（同等剂量下丁尿胺利尿作用约强于呋塞米40倍），分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时谨防低钠血症及低钾、低氯血症碱中毒发生。4.渗透性利尿剂常用不含钠的低分子右旋糖酐或代血浆,ml静脉点滴,隔日一次。这两种药的分子量均为2.5万～4.5万道尔顿，在血浆内它们能提高胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，另外，它们又能经肾小球滤过，在肾小管腔内形成高渗，起利尿作用。肾病综合征时患者血浆胶体渗透压低，故用此药利尿效果好。但少尿（尿量＜ml/d＝时应慎用，此时，它们易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白及肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并通过其高渗作用使肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾功能衰竭。 5.提高血浆胶体渗透压静脉输注血浆或血浆白蛋白（等渗或高渗白蛋白），可提高血浆胶体渗透压，防止血管内水分外渗，并促进组织中水分回吸收，从而利尿。但血浆制品不可输注过多过频，因为长时间的肾小球高滤过（输入的蛋白均将于24～48h内由尿排出）及肾小管高回吸收，有可能致成肾小球脏层上皮及肾小管上皮细胞损伤，轻者影响激素等药物疗效，延迟疾病缓解，重者损害肾功能，有作者将此称为“蛋白超负荷性肾病”。腹水严重时尚可考虑无菌操作放腹水，体外浓缩后自身静脉回输。
具体应用上述利尿药时，常以噻嗪类利尿剂并用潴钾利尿剂作为基础治疗，二者并用可提高利尿效果，减少钾代谢紊乱。上述治疗无效时，则改为渗透性利尿剂并用袢利尿剂治疗，在静脉办理注渗透性利尿剂（或血浆）扩容后，再静脉注射袢利尿剂常可获良好利尿效果。但利尿不宜过峻过猛，以免血容量不足，形成血栓。
（二）减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身即可致成肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化，因此，对症性地减少肾病综合征的大量蛋白尿，有时也有必要。
.血管紧张素转化酶抑制剂该类药对肾小球入、出小动脉均有扩张作用，但对出球小动脉作用强于入球小动脉，故能降低肾小球内高压。因此，本药适用于有肾小球内高压存在的大量蛋白尿（肾小球疾病合并系统高血压、或肾小球疾病时排出过大量蛋白尿，均提示有肾小球内高压可能），有可能对症性减少尿蛋白。
三、主要治疗—抑制免疫与炎症
（一）糖皮质激素该药可能是通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而发挥疗效。尽管激素治疗肾病综合征存在多种方案，但国内多主张，①起始用量要足。以泼尼松为例，始量为40～60mg/d，或每日每公斤体重1mg，共服8～12周。足量有利于诱导疾病缓解。②减撤药要慢。有效病例每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时疾病易反跳，更当谨慎。③维持用药要久。最后以最小有效剂量（10～15mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更久。泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量更换。泼尼松吸收入体内后，要经肝转换成泼尼松龙才起效，因此，有肝功能损害的可直接首选泼尼松龙治疗）或氟米松（泼尼松5mg换成氟米松0.75mg。不宜久用氟米松，历其对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴抑制作用强）。
激素对肾病综合征的治疗反应，可分为“激不经敏感型”（用药12周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）、及“激素无效型”三种。
（二）细胞毒药物
1.环磷酰胺是国内外目前最常用的细胞毒药物，有较强的免疫抑制作用。剂量为mg/d，或每日每公斤体重2mg，分1～2次口服；或mg隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。副作用有骨髓抑制及中毒性肝炎，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发及出血性膀胱炎。
2.盐酸氮芥是最早用于治疗肾病综合征的药物，至今在细胞毒药物中其治疗肾病综合征疗效仍最佳。但是该药副作用极大，除局部组织刺激及严重胄肠反应外，骨髓抑制作用甚强。由于它有严重副作用，故此药现已少用，但在其他细胞毒药物无效时，它仍应被推荐。
3.其他苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共3个月，毒性较盐酸氮芥小，但疗效亦较差。此外，硫唑嘌呤、长春新碱及塞替哌亦有报道使用，疗效皆较弱。
细胞毒药物常用于“激素依赖型”或“激素无效型”肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。若非激素禁忌，一般不首选及单独应用细胞毒药物。
（三）环孢素A该药能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，故近年来已开始用其治疗激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。用量为每日每公斤体重5mg,分两次口服，服2～3个月后缓慢减量，共服半年左右。服药期间需监测血浓度，其谷值应维持在～ng/ml。此药昂贵，副作用大（肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等），停药后易复发，均限制了它的广泛应用。
要提高肾病综合征疗效，减少副作用，除按上述要求合理用药外，还必须做到有区别地进行个体化治疗。参考病人年龄、体重及体质高速剂量固然重要，但重要的是依据肾小球话病病理型制定相应的治疗方案。
（一）微小病变病及轻度系膜增生性肾炎此类肾小球疾病多对激素敏感，初治者可单用激素，且剂量可偏小，复发病例或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物。应力争将肾病综合征完全治疗缓解。
（二）膜性肾病前已叙早期膜性肾病（钉突形成前）约60%病人经治疗可缓解，因此应该用激素及细胞毒药物积极治疗。钉突形成后的膜性肾病一般皆治疗困难，常无疗效，是否仍用激不经及细胞毒药物正规治疗看法不一。若治，疗程完成即使尿蛋白未减少也应果断减撤药物,因为这类病人多属中老年，一味盲目延长用药，易发生严重药物副作用，甚至致死。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予积极防治（见后文）。
（三）系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎这类肾炎至今无良好治疗措施，常较快地发生肾功能不全，预后差。一般而言，已发生肾功能不全，不再用激素及细胞毒药物治疗，而按慢性肾功能不全处理（见本篇第十一章）。肾功能仍正常，可参考应用下列治疗方案：先给足量激不经及细胞素药物（甚至可加抗凝药及血小板解聚药）正规积极治疗；疗程完成后不管疗效如何（仅少数可能效）均及时减撤药，以避免严重副作用，最后保持维持量激不经及血小板解聚药（如双嘧达莫～mg/d）长期服用。如此治疗，多数病人肾病综合征虽未缓解，但仍可能延缓肾功能减退。
四、中医药治疗
（一）辨证论治肾病综合征病人常被辨证为气虚或脾肾阳虚，可给予益气健脾（如黄芪防已汤或香砂六君子汤加减，其中重用黄芪）或健脾温肾（如真武汤加减）治疗。单用中药治疗疗效出现缓慢（约需3个月至1年），可与激素及细胞毒药物联用。
（二）激素及细胞毒药物副作用久用激素经常出现阻虚内热或湿热，前者予养阻清热，后者予清热去湿方剂，常可减轻此激素副作用；激素减量过程中辅以中药补肾湿阳（如金匮肾气丸）及补益气血（如十全大补丸），常可减少病情反跳；应用细胞毒药物时配合给予补益气血中药，有可能减轻骨髓抑制。
（三）单方雷公藤根（去皮）每日15mg煎服，或其提取物雷公藤多甙20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，并能改善肾小球滤过膜通透性。雷公藤多甙副作用轻，可有性腺抑制、肝功能捐赠害及血白细胞减少，停药后均可恢复。但不纯制剂毒副作用大，甚至引起急性肾功能衰竭。
五、并发症防治肾病综合征可导致一些并发症，轻则影响肾病综合征治疗疗效，重可威胁生命致死，故应积极防治。
（一）感染用激素治疗时，不应并用抗生素治疗，后者不但不能防止感染发生，且易诱发霉菌双重感染。一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗。严重感染难控制时需要减激素用量，应视具体情况决定。至于免疫增强剂（如胸腺肽、转移历子及左旋咪唑）能否预防感染，看法不一。 （二）血栓及栓塞当血液出现高凝时（有主张不用复杂的凝血、纤溶及血小板功能化验，仅以简单的血浆白蛋白测定做指标，当其低于20g/L时，普遍存在高凝，即应开始抗凝治疗，此看法可供参考），即应给予抗凝剂（肝不经12.5～25mg皮下注射，每6h一次，维持凝血时间于正常一倍；也可服用华法令或其它双香豆素类药，维持凝血本科原时间于正常的一倍），并辅以血小板解聚药（双嘧达莫～mg/d，分3～4次服，或阿司匹林40～80mg/d，顿服）。一旦出现血栓、栓塞应及时给予尿激酶或链激酶溶栓（给药越及时越好，6h内效果最佳，但3d内仍可望有效），并配合应用抗凝药，抗凝药应持续用药半年以上。当然，抗凝及溶栓治疗均应避免药物过量导致出血。
（三）急性肾功能衰竭肾病综合征导致的肾实质性急性肾功能衰竭应及时给予正确治疗，否则将危及生命。主要措施如下：①血液透析。维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。②积极治疗基础肾病。其病理类型多为微小病变病，积极治疗后有可能缓解，从而根除导致急性肾功能衰竭的因素。常用甲基泼尼松龙冲击治疗（0.5～1.0g,溶于ml等渗葡萄糖中静脉点滴,每日或隔日一次,一般用6～9次）,治疗后若有明显水、钠潴留,则透析超滤脱水。③对袢利尿剂仍有效者，应积极给予，以冲刷掉阻塞小管的管型。④口服碳酸钠碱化尿液，减少管形成。
（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱尽管肾病综合征缓解前要彻底纠正代谢紊乱几无可能，但仍应采取措施使紊知己减低到最小程度。饮食治疗为重要措施，前面已叙。其它措施如下：①针对高脂血症：可服降脂药，现多推荐羟甲戍二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂洛伐汀（lovastatin）（40mg,每日丙次），普伐他汀（pravastatin）或辛伐他汀（simvastatin）(均20mg，每日两次)，疗效好，无明显副作用。严重的高脂血症可用双滤器血浆置换将过多血脂清除。②针对低白蛋白血症：除可用血管紧张素转换酶抑制剂减少尿蛋白排出外，尚可用药物促进肝白蛋白合成。同化激素疗效欠肯定，因有男性激不经及肝损害等副作用，现已少用。中药黄芪（30～60g/d，煎服）已经动物及临床实验证实，具有明显的促肝合成白蛋白作用，应予长期服用。
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