患者21岁女性，因间断性心悸前来就诊。心悸常持续数秒至数分钟，伴有头晕、汗出，偶有胸痛。患者平素体键。现获得心电图如下：
图中显示了什么问题？
相信大家不难看出，上图为窦性心律以及预激（WPW）综合征相关的短PR间期及δ波。患有预激综合征的人的心脏天生存在一个“旁路”，使得动作电位可以绕过房室结直接从心房传达到心室。正常情况下，房室结会延迟动作电位的传导。这种正常的延迟由PR间期表示。而“旁路”可以使动作电位快速传导而没有延迟。所以，在WPW中，窦房结发生动作电位后可以立即传导到心室而不发生延迟，造成短PR间期（＜0.12s）。由于PR间期很短，常与QRS波融合在一起，使QRS波出现“上坡”的图形，这种波被称为δ波，是预激综合征的特征波形。
当出现预激综合征引起的心悸时，注意避免使用房室结阻断药物。如上所述，预激发生时，动作电位绕过房室结走“旁门左道”，而这个“旁路”的不应期非常短，冲动从心房传导到心室的速度可以大于次/分。如果应用房室结阻断药物，就会有更多的冲动走“旁路”，在某些心律失常（如房颤等）中可能导致危险的快速心室率。关于房室结阻断药物有一个记忆的小窍门，那就是“ABCD”。A是腺苷（Adenosine），B是β受体阻滞剂（Beta-blockers）、C是钙通道阻滞剂（Calciumchannelblockers），D是地高辛（Digoxin）。
在诊所中，患者心电图又出现了变化，这又是什么情况？
这是房颤伴快速心室率的心电图。在预激综合征中这可能是致命的。这是由于心房的快速颤动通过“旁路”传导到心室可能诱发心室快速搏动甚至是室颤。
在这种情况下，需要应用普鲁卡因胺或消融进行治疗。普鲁卡因胺可以减慢“旁路”的传导同时增加通过房室结的传导，是WPW怀疑房颤患者的治疗首选。伴房室结折返性心动过速（AVNRT）的WPW患者的风险也会增加，因为在存在快速不规则心室率的情况下很难与房颤进行区分。在没有发生房颤的情况下，腺苷是相对安全的。
消融术可以找到并消除“旁路”，在WPW合并房颤或WPW症状持续时推荐应用。
病历二深入人心的急性前壁心肌梗死心电图表现为胸导联ST段抬高、T波倒置。但我们是否可以根据心电图胸导联ST段抬高伴T波倒置表现瞄准为急性前壁心肌梗死呢？答案一定是否定的。下面福尔摩斯医生用两个病例向大家分析一下。
病例1
65岁，男性，因发作性胸闷、胸痛10年余，加重1月入院；既往有高血压12年，脂肪肝及右肾结石1年余。化验结果TnI0.43ng/mL，NT-proBNP91.1pg/mL。心电图如图1所示，V2-V6ST段抬高伴T波倒置，I,II,aVL,V1-V6导联T波倒置，III,aVF导联T波低平，aVR导联T波直立；且V2-V6导联ST-T形成穹窿样改变。
图1
一线大夫看到心电图后随即向福尔摩斯医生报告怀疑患者发生急性前壁心肌梗死。福尔摩斯医生仔细侦查心电图后，遂向一线大夫说此患者有心尖部室壁瘤。并让一线大夫为患者预约心脏超声，结果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，证实了福尔摩斯医生的诊断。并且患者冠脉造影结果未见明显异常如图2所示，而左室造影结果如图3，可见心尖部室壁瘤形成。
图2
图3
病例2
76岁，男性，因阵发性心前区疼痛伴后背痛3年入院，既往有高脂血症7年，痛风2年。化验结果TnI为阴性，NT-proBNP为ng/L。入院心电图如图4所示：V2-V5ST段抬高伴T波倒置，I,II,III,aVF,V1-V6导联T波倒置，aVL、aVR导联T波直立；且V2-V5导联ST-T形成穹窿样改变。
图4
一线大夫看到心电图后仍向福尔摩斯医生报告怀疑患者发生急性前壁心肌梗死。福尔摩斯医生仔细侦查心电图后，遂向一线大夫说此患者有心尖部室壁瘤。心脏超声结果提示心尖部室壁瘤形成，且心肌厚度正常，最终证实了福尔摩斯医生的诊断。并且患者冠脉造影结果未见明显异常，而左室造影结果如图5，可见心尖部室壁瘤形成。
图5
看了上面两个病例，您可能会问，福尔摩斯医生是如何根据心电图表现而瞄准心尖部室壁瘤而排除急性前壁心肌梗死呢?
答案是：全导联T波倒置；胸导联ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿样改变。
知识点
1、全导联T波倒置
原文中此处为链接，暂不支持采集
两个病例均出现了全导联T波倒置，因此心室复极向量（T波综合向量）逆心尖部而指向第四象限（图6）。
图6左室心尖部室壁瘤T波向量示意图
2、胸导联ST段抬高伴T波倒置形成ST-T穹窿样改变
心尖部室壁瘤常为急性心肌梗死的并发症，有报道称其与肥厚型心肌病、Chagas病、结节病等相关，心尖部室壁瘤也可是先天性或医源性所致。有研究显示V4-V6导联ST段抬高形成ST-T穹窿样改变，在肥厚型心肌病患者中有助于诊断心尖部室壁瘤，具体机制不明。而此两位患者的心脏超声未提示心肌肥厚，因此两位患者应为先天性心尖部室壁瘤。
鉴别诊断
1、急性前间壁心肌梗死
由于心尖部室壁瘤患者心电图有胸导ST段抬高伴T波倒置，因此其需要与急性前壁心肌梗死心电图进行鉴别。
二者主要区别为：（1）急性前壁心梗超急性期有T波高尖直立，急性期出现T波倒置伴ST段上斜性抬高，ST段与T波可形成红旗飘飘样改变，而不是穹窿样改变。（2）急性前壁心肌梗死心电图往往有胸导R波递增不良，而心尖部室壁瘤由于室间隔未受累，故心电图无此表现；（3）急性心肌梗死患者TnI水平会有大幅度升高，而心尖部室壁瘤患者TnI水平正常或轻度升高。
2、心尖肥厚型心肌病
心尖部室壁瘤患者心电图有胸导T波倒置需要与心尖肥厚型心肌病的T波倒置(图7)进行鉴别，二者区别为：
（1）心尖肥厚型心肌病有QRS高电压，而心尖部室壁瘤QRS无高电压；（2）心尖肥厚型心肌病无胸导联的ST段抬高，仅有T波倒置，心尖部室壁瘤胸导联ST段抬高伴T波倒置形成穹窿样改变。
图7
图8心尖肥厚型心肌病核磁
小结
当心电图有胸前导联ST段抬高伴T波倒置的时候，我们不要单纯地怀疑其是否发生了心梗，而要仔细观察分析心电图。并且心电图出现全导联T波倒置；伴胸前导联ST段抬高伴T波倒置，形成ST-T形成穹窿样改变时（图9），我们要高度怀疑患者是否存在心尖部室壁瘤。
图9
参考文献
Ozeke,O.,etal.,AssociationofSTelevationwithapicalaneurysminhypertrophiccardiomyopathy.IndianHeartJournal,.67(5):p.-.
Ozeke,O.,etal.,AssociationofSTelevationwithnotonlypost-infarctionischemicapicalaneurysmbutalsoapicalaneurysmassociatedwithhypertrophiccardiomyopathy.InternationalJournalofCardiology,.:p.92-94.
Suwa,K.,etal.,Functional,morphologicalandelectrocardiographicalabnormalitiesinpatientswithapicalhypertrophiccardiomyopathyandapicalaneurysm:correlationwithcardiacMR.OpenHeart,.1(1):p.e.
Ozeke,O.,etal.,LateralSTelevationasapracticalelectrocardiographicclueforapicalaneurysminhypertrophiccardiomyopathypatients.InternationalJournalofCardiology,.:p.-.
Cui,L.,etal.,Mid-VentricularObstructiveHypertrophicCardiomyopathyandApicalAneurysmMimickingAcuteST-ElevationMyocardialInfarction.AnnalsofNoninvasiveElectrocardiology,.21(1):p.98-.
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