心源性晕厥约占晕厥的10%～20%，常由心律失常或器质性心脏病所导致。那么心电图在心源性晕厥诊治过程中具有哪些作用？5月25日，第11届东方心脏病学会议心脏节律论坛中，医院刘文玲教授以“心源性晕厥诊治流程中心电图的价值”为题做了精彩报告。
一、晕厥指南对心电图异常的评估
今年3月，ACC/AHA/HRS联合颁布了美国首个晕厥诊断与处理指南。该指南强调晕厥患者的初始评估应包括详细的病史询问、体格检查以及心电图检查三个方面（图1）。
图1晕厥初始评估
加拿大心血管病学会及加拿大儿童心脏病学会制定的儿童晕厥的处理立场声明，根据晕厥患者心电图表现，将其分为“红色预警”“黄色预警”和“绿色预警”3大类（图2），对于临床而言，非常实用。
图2晕厥患者心电图表现
二、红色预警心电图异常
1.长QT综合征（LQTS）
年《HRS/EHRA/APHRS遗传性原发性心律失常诊断与治疗专家共识》对LQTS的诊断标准推荐如下：
（1）具备以下1种或多种情况，可确诊：①无延长QT的继发原因、Schwartz风险评分≥3.5分；②存在至少1个基因上的明确致病突变；③无延长QT的继发原因、12导联心电图上QTcms。
（2）具备以下情况可以诊断：有不明原因晕厥、无延长QT间期的继发原因、无致病突变、12导联心电图上QTc在～ms之间。
2.短QT综合征（SQTS）
可分为3型：①ST段与T波均缩短，同时有T波高尖，易发房性和室性心律失常（图3A）；②以T波高尖和缩短为主，ST段改变不明显，以伴发房性心律失常为主（图3B）；③以ST缩短为主，T波缩短不明显，以室性心律失常为主要表现（图3C）。
图3
年《HRS/EHRA/APHRS遗传性原发性心律失常诊断与治疗专家共识》推荐SQTS的诊断标准如下：①QTc≤ms，可诊断为SQTS；②QTcms，且有下述之一或多种情况，可诊断SQTS：带有致病突变、SQTS家族史、年龄≤40岁发生猝死的家族史、无器质性心脏病发生过VT/VF的幸存者。
3.Brugada波
目前对于Brugada综合征的诊断仍存在争议。年《HRS/EHRA/APHRS遗传性原发性心律失常诊断与治疗专家共识》推荐，符合以下情况可以诊断为Brugada综合征：①位于第2肋间、第3肋间或第4肋间的右胸V1、V2导联，至少有一个导联记录到自发或由I类抗心律失常药物诱发的1型ST段抬高≥2mm；②位于第2肋间、第3肋间或第4肋间的右胸V1、V2导联，至少有一个导联记录到2型或3型ST段抬高，并且I类抗心律失常药物继发试验可诱发I型ST段心电图改变。年《遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识》更侧重于临床实际情况，在以上2条基础上，加上第3条：临床确诊Brugada综合征除心电图特征外，需记录到VF或多形性室速或有猝死家族史。
4.预激波
临床若发现QRS波群增宽、T波异常的心电图改变时，需警惕心源性晕厥。预激综合征患者可发生快速型房颤，进而恶化为室颤，为发生心源性晕厥的一个危险因素。
图4预激综合征伴快速室颤
5.致心律失常性右室心肌病（ARVC）
Epsilon波是由右室部分心肌细胞延迟除极产生，出现在QRS波后，ST段初始的一个小棘波，是致心律失常性右室发育不良心电图较为特异的指标之一。
图5V1～V3导联T波倒置Epsilon波
6.心肌缺血与病理性Q波
中年患者（尤其男性患者）出现晕厥，需警惕心肌缺血。
7.心肌肥厚
8.束支传导阻滞
无论是右束支传导阻滞合并左前分/左后分传导阻滞，还是完全性左束支传导阻滞，都需引起重视。
9.房室传导阻滞
需重视II度及III度房室传导阻滞及慢-快综合征。
三、晕厥再评估中心电异常的价值
1.运动试验
对于劳力性晕厥或先兆晕厥，运动负荷试验在选择性患者中有助于明确晕厥的病因。多种疾病可导致劳力性晕厥，包括结构性病变（如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄）、冠状动脉异常、肺动脉高压，以及离子通道病，如LQTS1型、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）。
为了诱发症状或评价劳力时血流动力学反应（如低血压）而进行平板运动试验，必须非常小心，应在有高级生命支持的条件下进行。
2.心电监测
心电监测常用于评估心悸或间歇性心律失常。监测系统的选择和监测时间应该考虑到事件被监测到的可能性，以及患者不能主动触发记录系统的可能性。应根据晕厥事件的发生频度和特征，选择特定的心脏监测设备。对于怀疑心律失常性晕厥的患者，可选择Holter、电话传送监测仪、体外循环记录器、胸贴记录仪、院外移动远程监测设备、植入式心电监测仪（ICM）等。
最后，刘文玲教授强调，临床应重视初始评估中心电图的改变，善于发现红色预警心电图，并选择合适的检查方法，进一步评估心电异常。
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编辑岑聪┆美编柴明霞┆制版潘欢
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