精英思考不典型ACS患者的诊断与评估解惑

撰文：医院余剑波

对怀疑急诊胸痛患者，评估的第一步就是在10分钟内完成12导联心电图检查。快速完成心电图描记有助于确定是否发生ST段抬高心肌梗死（STEMI）。一旦诊断，应立即开始正确的治疗策略：在导管室施行经皮冠状动脉介入（PCI）或溶栓治疗。尽管心电图对急性心肌梗死的诊断敏感性很低，但12导联心电图可以为STEMI患者的再灌注治疗提供关键信息，因此被认为是胸痛患者的标准检查。对那些疑似为急性冠脉综合征的非STEMI患者，则可以从进一步的危险分层中得到获益。心电图的主要优点是经济、应用范围广和无创性个，有5%的急诊胸痛患者可以通过心电图确诊。尽管心电图对AMI和不稳定心绞痛诊断的敏感性低，但ST段抬高仍然是溶栓治疗的主要指标。急诊患者和疾病的种类都很多，因此通过心电图检测急性冠脉综合征的人群广泛，而心电图检查也存在自身的局限性：它只是记录10~12秒的心脏电活动，并不能够发现所有部位的心肌梗死，有些缺血或梗死的心电图表现还很难识别等。具有急性冠脉综合征症状的患者，关键心电图漏诊的经常会招致非常严重的后果。

▍ST-T改变

ACS急诊心电图的另一特征是“ST-T改变”。一项回顾性队列研究纳入了5家医院急诊科的名患者，出院诊断为AMI，就诊心电图诊断为“明显ST段压低、ST段抬高或T波倒置”的患者中。结果发现，12%的高危心电图表现未被诊断，STEMI或ST段抬高漏诊率为8%。T波倒置的漏诊率为14%，ST段压低的漏诊率为18%。2个或以上相邻导联的任何ST段抬高，即使小于1mm的轻微抬高都应该考虑心肌缺血。ST段抬高伴镜像导联的ST段压低，可提高ST段抬高诊断急性冠脉综合征的特异性，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联提示下壁心肌梗死时，表现为I、aVL以及V1和V2导联的ST段镜像压低（图1）。损伤性ST段的移位对ACS患者的早期识别和判定尤为重要，成为了急诊识别STEMI和实施再灌注治疗的重要指标，也可以据此判断受累的闭塞动脉（表1）。

▲图1下壁导联ST段抬高的镜像改变

表1.急性冠脉闭塞时受累抬高导联的特点

解剖位置

闭塞动脉

受累导联

镜像导联

前间隔

LAD

V1,V2

不定

前壁

LAD

V3,V4

Ⅱ,Ⅲ,aVF

侧壁

LCX

Ⅰ,aVL,V5,V6

V1,V2

后壁

RCA,LCX

V8,V9

V1,V2

下壁

RCA,LCX

Ⅱ,Ⅲ,aVF

不定

右室

RCA

V1,V4R

不定

心电图ST段压低患者，1年的死亡风险为非ST段压低患者的10倍。在ST段压低为ST段抬高的镜像表现时（如前壁/下壁，前壁/侧壁），高度提示STEMI。原发性ST段压低很可能为不稳定心绞痛或NSTEMI。持续性ST段压低的患者，虽然接受强化抗缺血治疗，但仍有进行性胸痛的不良征象时，应接受心导管检查。单独ST段压低不是溶栓治疗的指征。由于心肌梗死心电图的镜像特性，V1-V4导联ST段的压低可能提示后壁MI。这一心电图表现可能会误诊为前壁缺血，除非考虑到后壁心肌梗死。在发现前壁导联ST段压低而考虑后壁心肌梗死时，需后壁心电图导联的支持，因此在心电图出现前壁导联ST段压低时，一定要加做后壁导联心电图。

许多情况都可以发生T波倒置，但在胸痛患者，T波倒置提示心肌缺血。心肌梗死的患者出现T波倒置，也可能代表再灌注。Wellens预警是指胸前V2-V4导联的T波双相伴终末T波倒置（图2）。这一心电图表现对诊断左前降支（LAD）近段到中段闭塞具有很高的特异性，同时患者再闭塞的风险也很高。

▲图2Wellens预警：V2和V3导联T波终末段导致，提示左前降支近端病变

有些ST段抬高可以用早期复极来解释，但对于大于30岁的患者则否。此外，还有其他几种情形也会出现心电图ST段抬高，常见的有心脏室壁瘤、主动脉夹层破入冠状动脉开口、高钾血症、心包炎和左室肥厚、预激综合征以及左束支阻滞等。

▍非典型Q波

通常认为，典型的病理性Q波（Q波的宽度≥0.04s，Q波的深度≥1/4R波），诊断心肌坏死的心电图主要表现，也是坏死心肌定位的依据。病理性Q波比正常室间隔除极所形成的q波要宽而深，通常表示心肌缺血或坏死。总的来说，如果Q波的高度超过同导联QRS波群R波振幅的1/3，则非常有意义。陈旧性心肌梗死所形成的Q波也不应忽视，可以作为诊断冠心病的强有力证据。在STEMI或NSTEMI患者，心肌梗死衍变期可能会出现Q波，甚至R波或r波消失可形成QS波，并且左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波。典型病理性Q波的形成通常在6-12小时之后，在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限因此对非典型q波的识别是急诊诊断ACS的基本功之一。对于急性胸痛患者，出现以下几种非典型q波表现时，都应该考虑ACS的诊断。

（1）微小q波：V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死（图3），但胸廓畸形有时也可能出现

▲图3急性胸痛患者，V1和V2导联的微小q波（表现为起始部的小黑点）

（2）胚胎r波：波纤细、无宽度，常出现V1、V2和/或V3导联，对心肌坏死的诊断具有高度特异性（图4）

▲图4胚胎r波：尽管V2导联的r波很高，但很纤细，没有宽度

（3）V1－V3导联的R波振幅的异常升高：一些后壁心肌梗死的患者，由于后壁导联q波的形成，表现为前间壁导联的R升高。

（4）R波递增不良/逆向递增：指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3。R波递增不良/逆向递增页可见于：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放。

（5）在连续检查心电图时，V1导联的r波在短时间内进行性升高或者R波短时间内进行性降低，都可能提示ACS。

▍右心室梗死

下壁导联ST段抬高的患者也需要加做右心室导联的心电图，以识别右心室梗死。由于右心室的收缩功能对维持适当前负荷很重要，因此识别右心室梗死对治疗也非常关键。这些患者应用硝酸酯类药物可导致低血压和休克，因此应避免使用。下后壁心肌梗死时V4R导联对判断冠脉闭塞的部位有重要意义，然而，由于右室壁较薄，ST段改变在右室对应的导联比左室对应的导联持续时间短（图5）。

▲图5显示一上午9∶30发生胸痛的右室心肌梗死的患者，其V4R导联ST段抬高在胸痛发生7.5小时后消失

▍新发左束支阻滞

新发左束支阻滞应该考虑为缺血或梗死的征象，并需要马上进行缺血相关的检查，特别是在胸痛患者。文献已经报道了左束支阻滞时心电图诊断急性心肌梗死的标准。

这些标准包括：

（1）与QRS波群方向一致（同向）的ST段抬高≥1mm；

（2）V1、V2和V3导联ST段压低≥1mm；

（3）与QRS波群方向不一致（反向）的ST段上抬≥5mm。类似的心电图标准也用来诊断起搏心律时所发生的心肌梗死。左束支阻滞时，与QRS波群方向不一致（反向）的ST段上抬≥5mm在统计学上与AMI的相关性最好。

▍新发右束支阻滞

前间壁心肌梗死合并右束支阻滞时，由于心室复极的异常，而间壁导联中抬高的ST段，但由于坏死Q波的存在，表现为V1导联QR型。

▲图6前间壁心肌梗死，V1导联表现为QR型，无明显ST段抬高

▍房室阻滞

胸痛时新发心律失常是一个令人头疼的问题，出现时需要进一步的查明原因。常见的心律失常包括二度和三度房室阻滞、心动过速和心动过缓。胸痛患者因缺血或梗死可能会干扰自身固有的起搏功能或传导系统；这些心律失常会导致舒张期冠状动脉灌注的减低而加重心肌缺血和梗死。胸痛时出现心律失常的患者为高危患者，应该考虑行冠状动脉造影。对近期胸痛频繁发作、出现心律失常患者应避免运动试验。

如图7a和图7b右冠脉或回旋支闭塞可导致左室下后壁心肌缺血，右冠或回旋支闭塞引起的心电图改变见表8。肢体导联和胸前V4R导联反映右冠脉或回旋支闭塞的情况，而胸前导联反映右室和左室后壁缺血。

表2下壁心肌梗死时的心电图表现，显示心肌缺血的范围和“罪犯血管”的病变部位。

右冠闭塞

?I导联ST段压低

?ST段的抬高幅度III≥II

右冠近端闭塞

?V4R导联ST段抬高≥1mm，T波直立

右冠远端闭塞

?V4R导联ST段在等电位线，T波直立

回旋支闭塞

?ST段的抬高幅度II≥III

?I导联ST段在等电位线或抬高

?V4R导联ST段在等电位线或压低，T波倒置

梗死范围向左室后壁延展

?胸前导联ST段压低

梗死范围向左室侧壁延展

?I，aVL，V5和V6导联ST段抬高

▲图7a

▲图7b

图7a和图7b显示下后壁心肌梗死的ST向量的偏移。图7a显示右冠闭塞时，ST向量指向右下，接近III导联的方向；而图7b显示回旋支闭塞时，ST向量指向左，更接近II导联。

▍右冠闭塞

左室下壁和后壁中部、右室和房室结常由右冠脉供血，右冠闭塞时，额面ST向量偏移指向III导联（图7a），ST段抬高的幅度III≥II（图8）。

▲图8右冠闭塞引起急性下后壁心肌梗死的心电图表现。I导联ST压低，下壁导联ST段抬高的幅度III＞II。V2-V6导联ST段压低，提示左室后壁受累，三度房室阻滞

▍回旋支闭塞

左室后侧壁由回旋支供血，与右冠闭塞相比，回旋支闭塞时，ST向量的偏移指向II导联，ST段抬高的幅度II＞III，I导联ST段在等电位线或抬高（图9）。当ST段抬高的幅度II＝III导联时，V4R导联的移位对于诊断回旋支闭塞有重要意义，V4R导联ST抬高提示右冠近段闭塞。

▲图9左回旋支闭塞引起急性下后壁心肌梗死的心电图表现。I导联ST抬高，下壁导联ST段抬高的幅度II＞III。心电图显示房颤

▍右冠近端闭塞

当左室下后壁缺血累及右室时，右胸前导联V4R或V1现ST段抬高伴T波直立（如图10）。这些心电图表现右室支近端的右冠闭塞，同时患者还容易出现房室阻滞。

▲图10右冠闭塞引起急性下后壁心肌梗死的心电图表现。I导联ST压低，下壁导联ST段抬高的幅度III＞II。V1导联ST抬高和T波直立，三度房室阻滞

▍右冠远端闭塞

右冠状动脉右室支的远端闭塞时，一般不会累及右室，所以无V4R导联的ST的抬高。

▍左室后壁受累

急性下后壁ST段抬高型心肌梗死时，水平面ST向量偏移指向后壁，胸前导联可出现ST段的压低（如图8），V4R导联ST段压低，T波倒置。这种胸前导联ST的压低容易误诊为非ST段抬高型心肌梗死，此时应加做后壁V7-V9导联，可见ST段抬高。

▍左室侧壁受累

当下后壁心肌缺血累及左室侧壁时，水平面的ST向量指向侧壁，I、aVL、V5和V6导联ST段高。右冠或回旋支闭塞时，均可能会引起侧壁缺血，但以回旋支闭塞引起的左室侧壁缺血最为常见。图11显示为右冠闭塞引起的侧壁缺血。

▲图11为一巨大右冠，因右冠闭塞下壁心肌梗死的患者，引起左室侧壁缺血（V5和V6导联）ST段抬高

▍左前降支近端闭塞心电图特点：STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（1mm），如图12a和图12b。

▲图12a：左前降支近端闭塞，心电图表现为STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓

▲图12b：左前降支近端闭塞血供受累示意图

▍左前降支中段闭塞的心电图特点：STV1，V2，V3↑，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，有III导联或aVL导联ST段的偏移，如图13a，图13b和图13c。

▲图13a：左前降支中段闭塞，心电图表现为STV1，V2，V3↑伴aVF导联轻度抬高

▲图13b左前降支中段闭塞时心肌缺血受累范围示意图之一

▲图13c左前降支中段闭塞时心肌缺血受累范围示意图之二

▍左前降支远端闭塞的心电图特点：STV1,V2，V3↑伴有下壁ST↑，如图14a和14b。

▲图14图14a：左前降支远端闭塞，心电图表现诶STV1,V2，V3↑伴有Ⅱ、Ⅲ和aVF导联↑

▲图14b左前降支远端闭塞心肌缺血的示意图

余剑波YuJianBo

急诊医学硕士，现在医院急诊科工作，主要研究方向为心血管急症，擅长于急诊心律失常、急性冠脉综合征和心力衰竭的诊断和治疗。主译《心血管急症》、《种疾病最新诊治精要》、《胸痛的快速诊治》和《重症监护医学的操作、技术和微创监测》。

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