常规与特殊检查
（一）心电图
1.常规心电图
心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病病人休息时常规心电图至少有15%在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变、传导异常和心肌缺血表现等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别因代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。
2.运动试验心电图
心电图运动试验可用作判断冠状动脉病变，部分冠心病病人常规心电图虽可以正常，但通过运动试验心电图就会显示异常。运动增加心率、每搏容量、心肌收缩性和血压，共同引起心肌氧需量增加。因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反映病人围手术期的耐受程度。Gutler等在血管外科手术病人中发现，术前运动试验心电图阳性者，术后心肌梗死发生率高。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3%。而病人运动可达预计心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6%。心电图运动试验时出现ST段压低，反映心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。
血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳性规则定义为ST段压低大于1mm伴典型心前区疼痛或ST段压低大于2mm，常可帮助临床冠心病的诊断，但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能，尤其是存在典型冠心病病史者。若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。若病人无法达到预计心率，运动耐受差，血压下降，以及服用β-阻滞剂会引起判断困难和假阴性。运动试验虽然有用，但在危重病人、血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。
3.动态心电图
连续心电图监测不仅用于术前24小时动态心电图检查判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。且可应用于术中和术后连续监测。最近Raby等对例外周血管外科手术病人术前作24小时动态心电图检查，发现有静止缺血表现32例中的12例（37.5%）发生术后心脏并发症。相反，术前动态心电图未见静止缺血表现的例，仅1例发生心脏并发症。表明24小时动态心电图检查无心肌缺血和心律异常发现，围手术期发生心脏并发症机会不多。对于运动受限病人，休息时心电图正常，采用动态心电图检查有其价值。因为此项检查可了解病人心肌有否静止缺血，一旦存在可及早进行药物处理。一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达92%，特殊性88%，阴性预示值99%，由于是非创伤性检查可较多采用。
（二）超声心动图
1.常规超声心动图目前一般医疗单位均已开展此项技术，观察心脏搏动时声波反射，了解心室腔二维图形，可了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时共济失调、瓣膜功能是否良好、跨瓣压差程度、以及左心室射血分数等。若左心室射血分数小于35%常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰机会也增多。围手术期采用经食道超声多普勒，可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，且可评估外科手术效果。虽然价格昂贵，技术要求也高，但近年来在一些医疗中心已作为术中监测项目。
2.超声心动图应激试验在进行超声心动图检查时，采用药物使病人心脏产生应激，心率增快，观察心室壁是否出现异常或原有壁活动异常有否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。常用药物为多巴酚丁胺，每分钟10～40μg/kg或阿托品0.25～1.0mg静注，使心率增快到预计目标。此项检查适用于不能进行运动耐量试验、休息时ECG正常的病人，其结果对预示围手术期并发症发生有帮助。检查结果若心室壁异常活动范围越大，围手术期发生心脏原因的并发症机会也越多，具有一定的量化价值。
（三）双嘧达莫-铊闪烁照相
静脉注射放射性物质铊，随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血流成比例。在心脏铊闪烁照相时，缺血区的心肌血流灌注不足将表现为放射性物质减少或缺失。双嘧达莫（潘生丁）是一个血管扩张剂，引起正常冠状动脉、周围血管扩张和血流增加，并反射性引起心动过速。粥样硬化的冠状动脉由于狭窄不能扩张，使供应该区域血管的血流降低而发生冠状动脉窃血现象，使相应的心肌血供减少。
因此，当双嘧达莫与铊联合应用时，缺血区心肌摄取铊将比正常心肌为少，表现为充盈缺损，然后停止注射双嘧达莫，数小时后再行闪烁摄片观察双嘧达莫是否存在再分布，判断铊分布缺损是否可逆。若不可逆，提示以往曾发生心肌梗死，冠状血管阻塞造成固定缺损。相反，若存在可逆性缺损，常提示心肌缺血。该方法用于判断冠状动脉病变敏感性和特殊性均胜过运动试验心电图，但不能提供心脏功能情况信息。双嘧达莫-铊闪烁照相显示有再分布以及左心室腔明显增大，围手术期心脏事件并发症明显增加。若检查正常，无灌注缺损，则围术期并发症机会很少。问题是此项检查的阳性特殊性较低（10～25%），且发现再分布缺损与不良结局并无绝对相关。有许多严重不良结局可出现在无再分布缺损的病人。再分布缺损与围术期缺血也无相关，即严重缺血意外可发生在并无再分布缺损的病人。Baron等在例随机腹主动脉外科手术病人再次证实铊再分布与围手术期心肌梗死、较长时间心肌缺血和其它不良结局并无显著相关。因此提出避免常规使用铊闪烁照相术。
（四）冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。进行冠状动脉造影指征有①药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作；②近期心绞痛症状加重；③运动试验心电图阳性；④双嘧达莫-铊闪烁照相存在可逆性缺损；⑤超声心动图应激试验有异常，提示缺血。通过冠状动脉造影可判断病人是否需作冠状动脉旁路手术。
本文摘录于专业书籍《现代麻醉学》第三版
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