第五单元
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.不属于冠心病主要危险因素的是
A.吸烟
B.高血压
C.酗酒
D.年龄
E.高胆固醇血症
2.属于心电图负荷试验禁忌证的是
A.心电图ST段水平下降＞0.15mV
B.稳定型心绞痛行PTCA术后三天
C.无并发症的急性心肌梗死后一周
D.频发室性期前收缩
E.心房颤动患者
3.下列哪项不是稳定型心绞痛患者发作时的典型体征表现？
A.血压下降
B.心率加快
C.第二心音逆分裂
D.出现第四心音奔马律
E.一过性心尖部收缩期杂音
4.冠心病心绞痛发作的典型部位是
A.胸骨体下段之后
B.心前区
C.心尖部
D.剑突下
E.胸骨体中、上段之后
5.冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同
B.疼痛的部位不同
C.疼痛性质不同
D.疼痛的放射部位不同
E.疼痛时是否伴发恶心
6.下列哪一项检查对确诊冠心病心绞痛最有价值？
A.超声心动图
B.动态心电图
C.心电图
D.踏车运动心电图负荷试验
E.运动核素心肌显像
7.下述心绞痛属于不稳定型心绞痛，除了
A.初发劳力性心绞痛
B.恶化劳力性心绞痛
C.梗死后心绞痛
D.变异型心绞痛
E.稳定劳力性心绞痛
8.以下哪组症状临床上可诊断为劳力型心绞痛？
A.经常在心尖部刺痛，瞬间消失，诱因不详
B.晚间胸骨后压榨性疼痛，每次持续半小时，含速效救心丸有效
C.在劳力时或情绪激动时胸骨后压榨性痛，经休息3～10分钟缓解，或含硝酸甘油5
分钟内缓解
D.劳动后胸骨后疼痛，持续数分钟自行缓解
E.情绪激动后胸痛，部位不固定，范围呈点状或条状分布，含硝酸甘油15分钟缓解
9.心绞痛发作时最有效、作用最快、使用最简便的药物是
A.阿司匹林
B.阿替洛尔（氨酰心安）
C.硝苯地平（心痛定）
D.硝酸甘油舌下含化
E.速效救心丸
10.治疗劳力型心绞痛的首选药物是
A.硝酸酯类药物
B.钙拮抗剂
C.β受体阻滞剂
D.ACEI制剂
E.阿司匹林
11.变异型心绞痛发作时，心电图的改变为
A.有关导联ST段降低
B.有关导联ST段抬高
C.有关导联原来倒置的T波变直立
D.有关导联T波倒置
E.有关导联T波低平
12.下列哪类药物可能加重变异型心绞痛发作？
A.硝酸酯类药物
B.钙拮抗剂如合心爽
C.β受体阻滞剂
D.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
E.以上都不是
13.下述哪一种情况不属于硝苯地平的适应证
A.高血压危象
B.稳定型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.心功能不全
E.不稳定型心绞痛
14.心肌梗死后心绞痛是不稳定型心绞痛的一种，它是指
A.急性心肌梗死发生后1个月内再次出现的心绞痛
B.急性心肌梗死后任何时期内出现的心绞痛
C.心肌梗死后劳力时发生的心绞痛
D.心肌梗死后休息时发生的心绞痛
E.急性心肌梗死后半年内发生的心绞痛
15.下列哪项心电图改变对鉴别心肌梗死与心绞痛最有意义？
A.ST段抬高
B.ST段降低
C.T波测量
D.高尖T波
E.病理性Q波
16.诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌酶是
A.AST
B.CPK-MB与LDH2
C.CPK-MB与LDHl
D.CPK-MM
E.ALT
17.下列哪项检查最常用于确定心肌梗死部位？
A.超声心动图
B.心电图
C.核素心肌显像
D.心电向量图
E.临床体征
18.某患者因2小时胸痛来诊，心电图示V1～4导联QRS波呈QrS型，ST段呈弓背向上抬
高伴倒置T波，诊断心肌梗死的部位是
A.下壁
B.间壁
C.前间壁
D.前壁
E.侧壁
19.导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为
A.心力衰竭
B.心源性休克
C.心律失常
D.心脏破裂
E.肺栓塞
20.急性下壁心肌梗死最易合并
A.室性早搏
B.房室传导阻滞
C.心房颤动
D.房性心动过速
E.右束支传导阻滞
21.关于急性心肌梗死并发症，下列哪项正确？
A.乳头肌断裂多见于二尖瓣前乳头肌
B.心脏破裂多见于室间隔穿孔破裂
C.心室壁瘤发生于心梗后三个月
D.急性心梗早期即可伴发肺梗死
E.心梗后综合征发生率约为1％～2％
22.急性Q波心肌梗死发病6小时内来诊，使闭塞冠状动脉再通，限制梗死面积，有效且
简便的治疗措施是
A.静脉溶栓治疗
B.抗血小板聚集治疗
C.直接冠状动脉内溶栓及紧急PTCA
D.静脉点滴硝酸甘油
E.绝对卧床休息、吸氧
23.Killip分级，心功能Ⅱ级指
A.未闻及肺部啰音和第三心音
B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1／2肺野
C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（肺水肿）
D.肺部可闻及散在的哮鸣音
E.血压＜70／40mmHg
24.下列哪类疾病目前不能采用介入治疗方法？
A.冠心病心绞痛
B.二尖瓣狭窄
C.阵发性室性心动过速
D.肥厚性梗阻型心肌病
E.缩窄性心包炎
25.男性，65岁。肥胖，血压达21.3／12kPa（／90mmHg）已10年，近一周来，在早
晨锻炼时出现胸骨后压榨性疼痛，伴有窒息感，疼痛约持续5分钟左右，医院检查心电图发现，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联ST段水平型压低0.1mV，T波倒置，应首先考虑诊断
A.隐匿型冠心病
B.高血压危象
C.心绞痛型冠心病
D.心肌梗死型冠心病
E.心力衰竭型冠心病
26.男性，52岁，1周来出现阵发性夜间心前区闷胀，伴出汗，每次持续约10分钟，能自
行缓解，白天可正常工作。1小时前在熟睡中再发心前区胀痛，明显压抑感，自服速效救心丸无效，症状持续不缓解而来院。既往体健，无类似发作。入院查心电图呈心前区导联ST段抬高。该患者最可能的诊断是
A.劳力性心绞痛
B.初发性心绞痛
C.恶化型心绞痛
D.变异型心绞痛
E.梗死后心绞痛
27.男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是
A.硝酸酯类
B.β受体阻滞剂
C.钙离子拮抗剂
D.洋地黄类
E.乙胺碘呋酮
28.男性，64岁，在抗洪抢险一线，突获悉其母病故后当日发生急性下壁心肌梗死。既往
有高血压病5年、糖尿病10年、吸烟40余年。该患者急性心肌梗死的主要病因是
A.劳累及情绪激动
B.高血压病
C.糖尿病
D.动脉硬化
E.吸烟过量
29.男，70岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持
续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压／70mmHg，心率次／分，律齐，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。该病人的诊断最可能是
A.风心病二尖瓣关闭不全
B.扩张型心肌病
C.支气管哮喘
D.支气管肺炎
E.急性心肌梗死并发左心衰竭
30.男性，47岁，10天前患急性前壁心肌梗死出院，因持续性胸痛再诊，吸气时胸痛加重，与上次心肌梗死的胸痛明显不同，仰卧位加重，坐位或前倾位减轻。体检：血压正常，T37.5℃，可闻及心包摩擦音，右肺底部叩浊，呼吸音减弱，胸部X线片示右侧胸腔少量积液。WBC11×／L血沉：28mm／h。最可能的诊断是
A.心肌梗死扩展
B.不稳定型心绞痛
C.变异型心绞痛
D.肺栓塞
E.心肌梗死后综合征
（31～32题共用备选答案）
A.左冠状动脉前降支
B.左冠状动脉回旋支
C.右冠状动脉
D.左冠状动脉主干
E.左冠状动脉前降支＋右冠状动脉
31.左室前壁、心尖部心肌梗死，其病变的冠状动脉是
32.左室下壁、右室心肌梗死，其病变的冠状动脉是
（33～34题共用备选答案）
A.超声心动图
B.胸部X线片
C.冠状动脉造影
D.漂浮导管检查
E.心电图运动负荷试验
33.诊断冠心病最有价值的检查是
34.诊断左心功能不全最有价值的检查是
（35～36题共用备选答案）
A.近3个月内劳累诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加
B.心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高
C.心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1～3个月内无改变
D.既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1～2个月内劳累时出现心绞痛
E.劳累和休息时均可出现的心绞痛
35.稳定型心绞痛
36.恶化型劳累性心绞痛
（37～40题共用备选答案）
A.地尔硫草（硫氮草酮）
B.洋地黄
C.阿托品
D.利多卡因
E.胺碘酮
下列疾病时宜选择的治疗药物为
37.急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
38.前壁心肌梗死并发短阵室速
39.预激综合征合并快速心房颤动
40.肥厚型梗阻性心肌病
（41～43题共用题干）
男性，60岁，1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛，伴左后背部酸痛，有时在休息
时也有发生。心电图未见异常。
41.采集病史时应特别注意询问
A.胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式
B.吸烟、饮酒史
C.冠心病家族史
D.近期心电图
E.超声心动图检查情况
42.最有价值的无创检查方法是
A.Holter（动态心电图）检查
B.心脏X线检查
C.超声心动图
D.运动放射性核素心肌灌注显像
E.心脏晚电位检查
43.心电图负荷试验的适应证是
A.不稳定型心绞痛
B.梗死后心绞痛
C.心肌梗死急性期
D.心肌梗死合并心律失常
E.稳定心绞痛或胸痛原因未明
（44～47题共用题干）
男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分
钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸
部及后背部放射。伴憋闷，大汗。
44.该病人首先考虑的诊断是
A.主动脉夹层分离
B.自发性气胸
C.急性胰腺炎
D.急性肺动脉栓塞
E.急性心肌梗死
45.此时最有助诊断的辅助检查是
A.超声心动图
B.胸部X线
C.心电图
D.心肌酶谱
E.CT
46.首选的治疗方法是
A.硝酸甘油静脉点滴
B.溶栓治疗
C.吗啡皮下注射
D.肝素静脉点滴
E.卡托普利口服
47.［假设信息］该病人在心肌梗死后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，
应考虑的并发症是
A.再发心肌梗死
B.梗死面积扩大
C.急性心包炎
D.室壁瘤形成
E.梗死后再发心肌缺血
（48～52题共用题干）
男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周
出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP／90mmHg，P次／分。P2亢进，
心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol／L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常。
48.该患者目前最可能的诊断是
A.气道梗阻
B.肺动脉栓塞
C.支气管哮喘
D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
49.该患者暂不宜立即使用
A.毛花苷C（西地兰）
B.卡维地洛
C.硝普钠
D.硝酸甘油
E.呋塞米
50.该患者心功能分级为
A.Killip分级Ⅱ级
B.Killip分级Ⅲ级
C.Killip分级Ⅳ级
D.NYHA分级Ⅲ级
E.NYHA分级Ⅳ级
51.该患者血压控制目标至少是
A.／90mmHg
B.／90mmHg
C.／90mmHg
D.／90mmHg
E.／80mmHg
52.住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14.0～16.0mmol／L，其降压药物宜首选
A.血管紧张素转换酶抑制剂
B.利尿剂
C.a受体阻滞剂
D.钙通道阻滞剂
E.硝酸酯类药物
答案与分析
1.［答案］C
［考点］冠心病的主要危险因素
［分析］冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病，能促进冠状动脉粥样硬化的因素均为危险因素，5个备选答案中只有酗酒不是。
2.［答案］A
［考点］心电图负荷试验的适应证及禁忌证
［分析］心电图负荷试验是诊断冠心病最常用的检查手段之一。其适应证包括：对不典型
胸痛或可疑冠心病病人作鉴别诊断；评价冠心病患者的心脏负荷能力；评价各种方法对冠心病治疗的效果等。负荷试验的禁忌证包括：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、已有明确的心肌缺血性改变或有活动性心肌缺血过程、心力衰竭、重度瓣膜病、严重高血压病、急性心肌炎等。选项A中提示患者在进行负荷试验前，心电图已经显示明确的心肌缺血性改变（ST段水平下降＞0.15mV），因此应被列入禁忌。选项B及C所提示的患者处于病情稳定期，此时选择负荷试验是对患者接受治疗（PTCA）疗效及心功能的评价，属检查的适应证。选项D及E提示患者伴有心律失常，但频发室性期前收缩及心房颤动并非是心电图负荷试验的绝对禁忌证，有时还是作为诊断心律失常病因的手段之一。综上所述，本题的正确答案为A。
3.［答案］A
［考点］心绞痛的临床表现
［分析］典型的心绞痛患者发作时会出现心率加快、血压上升、心尖部可听到第四心音奔
马律，并可出现因心肌缺血而导致的二尖瓣乳头肌功能不全，在心尖部可听到一过性的收缩期杂音、心底部第二心音出现逆分裂等。一般心绞痛发作时，血压不会下降。如出现血压下降应首先考虑患者可能已出现心肌梗死。
4.［答案］E
［考点］心绞痛发作的典型部位
［分析］冠心病心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型部位是在胸骨体中、上段之后，其余部位均为不典型部位。
5.［答案］A
［考点］冠心病心绞痛与心肌梗死胸痛的鉴别
［分析］冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的部位、性质、放射部位和是否伴发恶心等都是
相同的，无法鉴别。但冠心病心绞痛的胸痛持续时间短，1～5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油的疗效显著；而心肌梗死时胸痛的持续时间长，数小时或1～2天，含服硝酸甘油的疗效差，此为主要的鉴别点。
6.［答案］E
［考点］冠心病的无创性检查方法
［分析］对冠心病的无创性检查方法中，以运动核素心肌显像诊断价值最高，其准确性可
达95％以上，它不仅可确定有无心肌缺血，还可确定心肌缺血部位，并由此推断哪支冠状
动脉有狭窄。而超声心动图、动态心电图、心电图在心绞痛不发作时检查其阳性率极低，运动心电图负荷试验存在假阳性与假阴性，尤其在更年期妇女其假阳性率可达50％左右。
7.［答案］E
［考点］不稳定型心绞痛
［分析］稳定劳力性心绞痛是指病程在1个月以上，发作的诱因、疼痛程度、持续时间、
发作的次数和硝酸甘油用量均稳定不变，因此是属于稳定型心绞痛，而其余四种类型均属于不稳定型心绞痛。
8.［答案］C
［考点］劳力型心绞痛症状学诊断要点
［分析］劳力型心绞痛是一个症状学的诊断，靠典型的临床症状来确诊，系心肌需氧超过
冠状动脉对心肌的供氧能力而引起的一过性心肌缺血、缺氧，发生以发作性胸痛为主要临床症状。典型劳力型心绞痛应符合以下5个特点：①疼痛部位在胸骨体上、中段或心前区，手掌大小范围，可放射至左臂、左肩、颈部、咽部或下颌部。②痛呈钝痛性质如压迫感、憋闷感。③痛持续时间约3～5分钟，一般不超过30分钟。④诱发因素为劳力或情绪激动的当时，而非过后。⑤缓解方法为经休息或舌下含硝酸甘油5分钟内缓解。
9.［答案］D
［考点］心绞痛的治疗
［分析］心绞痛发作时，舌下含化硝酸甘油于1～2分钟起效，是最有效、作用最快、使
用最简便的药物，其余四种药物的即刻疗效不肯定。
10.［答案］C
［考点］劳力型心绞痛的治疗
［分析］劳力型心绞痛是劳力时或情绪激动时心肌需氧量增加的情况下引起心肌缺血、
缺氧而诱发的。β受体阻滞剂可阻断交感胺类对影响心率和心肌收缩力的受体的刺激作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，达降低心肌耗氧量目的，从而缓解心绞痛，故应首选β受体阻滞剂，它可与硝酸酯类药物、钙拮抗剂合用增强疗效。
11.［答案］B
［考点］变异型心绞痛的心电图特点
［分析］变异型心绞痛特点为发作呈周期性且有定时发作倾向，如多固定于凌晨或午休
时，为冠状动脉某一支发生严重痉挛而致透壁性的心肌缺血，所以发作时，心电图示有关导联的ST段提高，而其余四种心电图改变都是不正确的。
12.［答案］C
［考点］变异型心绞痛的治疗
［分析］变异型心绞痛常为冠状动脉某一支突然痉挛致透壁性心肌缺血，发作时心电图
可见有关导联ST段抬高，与其相对应的导联则ST段压低，应选用硝酸酯类和钙拮抗剂治
疗，而β受体阻滞剂因抑制β受体而使α受体相对活跃，后者有加重冠状动脉痉挛之可能。
13.［答案］E
［考点］硝苯地平的适应证
［分析］硝苯地平可用于治疗高血压病，对变异型心绞痛最为有效，对稳定型心绞痛也
有效。不稳定心绞痛易发生急性心肌梗死及猝死，目前认为二氢吡啶类的钙阻滞剂（包括硝苯地平）可增加心梗死亡率，故不宜应用。
14.［答案］A
［考点］不稳定型心绞痛
［分析］急性心肌梗死后1个月内又出现的心绞痛其机制是靠其供血的冠状动脉发生闭
塞而发生心肌梗死，但有一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生心绞痛，随时有再发生梗死的可能，故属于一种不稳定型心绞痛。
15.［答案］E
［考点］心肌梗死与心绞痛的心电图鉴别
［分析］心肌梗死心电图的特征性改变是在面向透壁心肌梗死区的导联上出现病理性Q
波，而心绞痛发作时心电图上可有ST段抬高（如变异型心绞痛），或ST段压低，或T波改变，但不会出现异常Q波。
16.［答案］C
［考点］急性心肌梗死血清酶的改变
［分析］急性心肌梗死时血清心肌酶含量增高，常测定的是3种酶：①肌酸激酶（CPK）：
在起病6小时内升高，24小时达高峰，持续3～4日。②天门冬酸氨基转移酶（AST）：在起病6～12小时升高，24～48小时达高峰，持续3～6日。③乳酸脱氢酶（LDH）：在起病8～10小时升高，2～3日达高峰，持续1～2周。这些血清酶不仅存在于心肌，在肝、脑、血细胞，骨骼肌中亦存在，当这些组织受损时均可升高。对心肌损害特异性最高的是其中的CPK-MB与LDH1，它们分别是CPK与LDH的同工酶。对急性心肌梗死的诊断这些血清酶的升高尚必须符合上述的衍变规律。
17.［答案］B
［考点］心肌梗死的定位诊断
［分析］临床上确定心肌梗死部位最常用、最简便的手段是心电图检查，根据异常Q波、ST段改变所在导联，推断其梗死部位。虽然超声心动图、心电向量图、核素心肌显像亦可帮助确定梗死部位，但费用高且不简便。
18.［答案］C
［考点］心肌梗死心电图诊断
［分析］Q波心肌梗死的定位与范围可根据出现心肌梗死的特征性改变的心电图导联来
判断，特征性改变出现在V1～4导联，故应定位为前间壁心肌梗死。
19.［答案］C
［考点］急性心肌梗死早期死亡原因
［分析］75％～95％的心肌梗死病人有心律失常，而且多发生在起病1～2天内，而以
24小时内最多见，因而也成为导致急性心肌梗死病人早期（24小时内）死亡的主要原因。
其余亦为心肌梗死病人死亡的原因，但多在以后时期发生。
20.［答案］B
［考点］急性下壁心肌梗死合并症
［分析］根据冠状动脉解剖特点，心肌前壁一般由左冠状动脉前降支供血；侧壁常由前
降支的分支对角支或左回旋支供血；而右冠状动脉主要供应心脏下壁、后壁的心肌，同时，心脏传导系统中的窦房结、房室结也主要由右冠状动脉供血。临床上急性下壁心肌梗死常伴有后壁梗死，右冠状动脉受累可出现心动过缓或房室传导阻滞。
21.［答案］D
［考点］急性心肌梗死并发症
［分析］急性心肌梗死并发乳头肌断裂多发生在二尖瓣后乳头肌；心脏破裂多为心室游
离壁破裂；心室壁瘤可在急性心肌梗死后一周内产生；心肌梗死后综合征的发生率约为10
％左右。故A，B，C，E均为错误选项。急性心肌梗死起病1～2周内即可发生栓塞，由下
肢静脉血栓形成部分脱落即可发生肺梗死。
22.［答案］A
［考点］急性心肌梗死的溶栓治疗
［分析］约90％的心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成所致。溶栓疗法能尽
快使血管内血栓溶解，闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的组织，缩小坏死范围，达改善预后目的，所以溶栓疗法是一种积极的治疗急性心肌梗死的疗法。其他措施尚有冠状动脉内直接溶栓再灌注心肌或急诊PTCA，但要求有一定的技术力量与设备，不如静脉内溶栓简便。
23.［答案］B
［考点］心功能分级
［分析］急性心肌梗死引起心力衰竭时，按Killip分级法将心功能分为Ⅳ级：Ⅰ级尚无
明显心力衰竭；Ⅱ级肺部有啰音（即有左心衰竭），但啰音的范围小于1／2肺野；Ⅲ级肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（肺水肿）；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。因此答案是B。
24.［答案］E
［考点］心血管疾病介入治疗适应证
［分析］目前介入性治疗（包括PTCA、冠脉内支架术等）已成为冠心病主要治疗手段
之一；经皮球囊二尖瓣成形术为缓解二尖瓣梗阻的首选治疗方案之一，具有较好的临床疗效；近年来对室性心动过速的射频消融技术已有迅速发展并已取得肯定的临床疗效；采用心室间隔支栓堵、起搏器植入术等对肥厚性梗阻型心肌病的治疗也取得重大进展，特别是对缓解心室流出道梗阻的疗效最为明显。目前，对缩窄性心包炎尚无介入治疗的报告。
25.［答案］C
［考点］冠心病诊断
［分析］心肌梗死表现为持续性胸痛；隐匿型冠心病无临床症状；患者无高血压危象及
心力衰竭相应症状和体征，故都可排除。根据病史、典型临床症状和心电图表现，本患者首先考虑诊断心绞痛型冠心病。
26.［答案］D
［考点］心绞痛分类
［分析］此患者症状发作为较典型的心绞痛，其特点为：夜间发作、持续时间较长、药
物缓解效果不明显、发作时心电图出现ST段抬高。综上所述，该患者心绞痛的类型是属于
变异型心绞痛。
27.［答案］C
［考点］心绞痛的治疗
［分析］该老年男性病人心前区疼痛的特点是多在夜间发作，与活动无关，疼痛呈发作
性，且发作时心电图相关导联ST段抬高，符合典型的变异型心绞痛，是由于冠状动脉痉挛
所致，该类心绞痛的首选治疗药物是钙离子拮抗剂，可以扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌血液供应。
28.［答案］D
［考点］心肌梗死的病因
［分析］急性心肌梗死的病因绝大多数是基于在冠状动脉硬化的基础上，血管内血栓形
成，导致冠状动脉完全闭塞所致。因此动脉硬化是最基本的病因。劳累、情绪激动是发病的诱因。高血压病、糖尿病、吸烟等是属于冠心病的危险因素，而不是引起心肌梗死的直接原因。
29.［答案］E
［考点］心肌梗死的诊断
［分析］患者反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解，为典型心绞痛症状。
3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死。气促、不能平卧、双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调，故选E。
30.［答案］E
［考点］①急性心肌梗死后并发症；②心绞痛、急性心肌再梗死及急性心包炎鉴别
［分析］急性心肌梗死后10天，患者又出现持续性胸痛，应考虑到有以下几种可能：首
先是心肌梗死扩展，即再梗。但本例患者胸痛的特点明显与上次心梗发生时的胸痛症状不一致，本次胸痛与呼吸、体位有关，不符合急性心肌梗死心绞痛的特点，故A不是最可能的诊断。其二应考虑是否为梗死后心绞痛。但正像上述一样，患者胸痛的特点与一般的心绞痛不同，同时患者体征表现出有心包炎、胸膜炎、肺部疾患等表现，故B、C两个选项也不支持。其三应想到为心肌梗死后综合征，一般出现在急性心肌梗死后一周至数月，临床可反复出现发热、胸痛，有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者血沉可增快，其发生机制可能与机体对坏死物质的过敏反应有关。结合本例特点，应首先考虑该诊断。选项中提出肺栓塞，此种并发症可在急性心肌梗死患者病程中出现。但肺栓塞主要表现为胸痛伴呼吸困难，临床有严重的低氧血症并难以用一般吸氧方式来缓解，本例临床特点不符合肺栓塞表现。
31～32．［答案］31．A；32．C
［考点］冠心病
［分析］根据解剖、生理特点，左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔靠左冠状动脉前降
支供血；左室高侧壁、膈面、左心房靠左冠状动脉回旋支供血；左室下壁、后间隔、右心室、窦房结与房室结靠右冠状动脉供血。因此当上述某支冠状动脉闭塞时就会引起相应部位心肌因缺血而坏死，即心肌梗死。
33～34．［答案］33．C；34．D
［考点］冠脉造影与漂浮导管
［分析］冠状动脉造影可清晰地显示左、右冠状动脉及其主要分支的影像。可发现各支
动脉狭窄病变的部位并估计其程度。管腔直径减少50％即可诊断冠心病，减少70％～75％及以上会严重影响供血，故是诊断冠心病最直接、最准确的检查手段。
床旁漂浮导管经静脉插管直至肺动脉，测定心脏各部位的压力，计算心脏指数（CI）及
肺动脉楔嵌压（PCWP），直接反映左心功能。当临床表现难以鉴别是左心衰竭还是肺部感染所致呼吸困难，用此检查方法可测PCWP，高于正常值（＜12mmHg），尤其达18mmHg以上可确诊为左心衰竭，而肺部感染PCWP正常。
35～36．［答案］35．C；36．A
［考点］心绞痛分型
［分析］心绞痛的发作与劳累有关，性质在1～3个月内无改变者为稳定型心绞痛。原为
稳定型心绞痛，近3个月内劳累诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求量增加，为恶化型劳累性心绞痛。
37～40．［答案］37．C；38．D；39．E；40．A
［考点］心律失常的药物治疗
［分析］急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主心律即缓慢型室速，宜选择阿托品；前
壁心肌梗死并发短阵室速，宜用利多卡因静注；预激综合征合并快速心房颤动，治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物如胺碘酮；肥厚型梗阻性心肌病宜选用地尔硫※（硫氮※酮）
治疗。
41～43．［答案］41．A；42．D；43．E
［考点］心绞痛的诊断
［分析］根据初步病史，此病人很可能是心绞痛，典型的临床表现是确诊的重要依据，
所以采集病史时应特别注意询问胸痛的所有特点，而其余情况的询问对诊断意义较小；进一步有价值的无创检查是运动放射性核素心肌灌注显像，可显示心肌缺血的范围、大小和部位；由于心电图负荷试验是通过运动增加心脏负荷以激发心肌缺血，因此对不稳定型心绞痛、梗死后心绞痛、心肌梗死急性期、心肌梗死合并心律失常者禁作心电图负荷试验，只有稳定心绞痛或胸痛原因未明者才是适应证。
44～47．［答案］44．E；45．D；46．B；47．D
［考点］急性心肌梗死的诊断、治疗
［分析］根据典型病史、症状、体征，该病人首先考虑的诊断应是急性心肌梗死。急性
心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查，起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波，而血清CK-MB酶在起病4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能准确地反映梗死的范围，尤其是无病理性Q波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意义更大。急性心肌梗死起病3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施。急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。
48～52．［答案］48．E；49．B；50．E；51．E；52．A
［考点］心肌梗死的并发症及治疗
［分析］该老年男性患者有陈旧性心肌梗死病史，有心衰表现2年，近1周出现典型急
性左心衰竭表现，即端坐呼吸、双肺散在哮鸣音和双肺底细湿啰音，心电图和血清肌钙蛋白检查不支持再次心梗，病史也不支持气道阻塞、肺动脉栓塞和支气管哮喘。目前患者暂不宜立即使用卡维地洛，该药是一种多作用的神经体液拮抗剂，具有非选择性α和β受体阻滞作用，心功能NYHA分级Ⅳ级的患者禁用。该患者心功能分级为NYHAⅣ级，即患者不能从事任何体力活动，休息状态也出现心衰表现，Killip分级是对急性心肌梗死患者心功能的分级，该患者已为陈旧性心肌梗死7年，所以不适用Killip分级。有合并症的高血压患者，血压控制目标至少是／80mmHg。该患者住院期间餐后血糖升高，但空腹血糖正常，糖耐量减退，同时是心肌梗死后和心力衰竭患者，降压药物宜首选血管紧张素转换酶抑制剂，其降压作用缓和，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。
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