Wellens综合征

医院伍海安贾焯文来源：心血管网

Wellens综合征由HeinJ.J.Wellens于年提出，是以一部分不稳定性心绞痛患者心电图胸前导联T波的特征性改变为特点，病情进展较快，易发生广泛前壁心肌梗死的临床综合征，此类特征性T波改变的病理基础为严重的左前降支近段狭窄，故也被称之为“前降支T波综合征”。Wellens综合征的特征性T波改变只发生在部分不稳定性心绞痛患者中，心绞痛发作终止后，胸前导联T波出现对称性加深倒置或双向，持续时间数小时至数周不等，且特征性T波改变可以重复，冠脉造影大多数病人存在左前降支近段高度狭窄，通常75％。年AHA/ACC/HRS心电图标准化与解析和年国际动态心电图及无创心电学会共识建议，将Wellens综合征的T波改变归为非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变），其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属非ST段抬高性急性心肌梗死。Wellens综合征的心电图变化特点Wellens综合征患者通常近期有心绞痛发作的病史，大部分患者心绞痛发作时心电图在原有T波倒置或低平状态下正常化（伪改善），约占70％，少数病人表现为原有T波倒置或双向，但心绞痛缓解后反而进一步加深，心电图T波改变出现在胸痛缓解期，与心绞痛的症状不一致，容易被忽视。Wellens综合征T波特征性改变如下①T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2~V3导联为主，有时可以扩展到V1~V5导联，少数可见于Ⅱ，Ⅲ，AVF。②无异常Q波或R波振幅下降或消失。③无ST段移位或轻度抬高（0.1mv）④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或正负双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等。⑤T波特征性改变当心绞痛再次发作之后可以重复。Wellens综合征心电图分型Ⅰ型胸前导联T波深的对称性倒置占75％Ⅱ型T波呈双向改变，占25％心电图的定位诊断意义Wellens综合征患者的冠脉血管为左前降支近段高度狭窄，狭窄程度70％~90％，也有部分患者狭窄程度甚至95％。也有部分患者狭窄程度50％~70％，甚至在40％~50之间，通常是由于冠脉痉挛参与了此类心绞痛的发作。下图为48岁男性患者，12小时前曾发作心前区疼痛，持续约30分钟，心肌酶学检查无异常。

冠脉造影显示；（左图）前降支近端近乎完全闭塞，血流不能到达远端。（右图）经介入治疗后血流恢复正常。Wellens综合征特征性T波产生的机制:（三驴自己认为会不会是一种基础压低情况下的提高而已？不做推广，重点是只有V2、V3有改变的同志们多加小心点）确切机制尚不十分清楚，可能与心肌顿抑与心肌冬眠有关。多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善。T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复。部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心肌梗死那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型。此种看法尚有待进一步研究证实。Wellens综合征临床特点Wellens综合征病人心绞痛发作时的症状与其他类型心绞痛症状相同，体格检查无特殊体征，病情进展可出现心功能不全。心绞痛症状与心电图改变不同步，先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24小时）内，即心绞痛发作后的无症状期。大部分患者的心肌坏死生化标记物正常，部分患者cThT（I）轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，wellens报道病例中，只有21例（12％）同时有心电图变化和酶学增高。部分Wellens综合征患者超声心动图检查可出现左室前壁运障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMT-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。Sobnosky等提出Wellens综合征的诊断标准①既往有胸痛病史。②胸痛发作时心电图正常。③心肌酶正常或轻度升高。④无病理性Q波或R波振幅下降或消失。⑤V2-3导联ST段在等电位线或轻度抬高（＜0.1mv）呈凹面或水平型。⑥在胸痛消失期间，心电图V2-5T波呈对称性倒置或双向。⑦冠脉造影，左前降支近段严重狭窄。Wellens综合征诊断中存在的问题因Wellens综合的临床表现与心电图表现之间的特殊性，可导致对该综合征严重性的低估、误判，一般可见以下几点：（1）对心电图的变化特征不熟悉。（2）给这类病人做运动负荷试验，引起大而积心肌缺血，甚至心肌梗死。（3）低估这类病人病情变化的严重性。（4）未能给予及时有效治疗。心电图的鉴别诊断某些心电图的T波改变，可能影响Wellens综合征的识别；①中枢神经系统的损伤②持续幼稚型T波③左心室肥厚④束支阻滞⑤洋地黄效应⑥急性心肌炎⑦预激综合征⑧心肌炎晚期流行病学及预后Welllens综合征的发病率约占不稳定性心绞痛患者的14％~18％，临床急性心肌缺血PCI治疗的13％-20％为这类病变，该综合征病变累及左前降支近段，且多为严重狭窄，病变不稳定，进行性恶化，单纯药物治疗效果不佳，很难阻止其迅速进展，若无有效控制，从发病到出现大面积前壁心肌梗死的平均时间为8.5天。一旦发生心肌梗死，死亡率显著增加，因此及早识别该病征至关重要。一旦确定为Wellens综合征，应在48小时内行PCI术或CABG治疗。附：对Wellens综合征的认识

新医院何秉贤李春山上世纪80年代，Wellens等将年Pruitt等发现的不稳定型心绞痛者可出现胸联心电图（ECG）T波双支对称倒置，而不伴QRS和ST改变，T波可逐渐恢复，将此类患者行冠脉造影，证实有前降支近端存在严重狭窄，应尽早行介入治疗。此后，人们将这种ECG改变，称之为Wellens综合征[1]（见图1），但这种ECG改变的机制尚难解释。我们最近见到两例典型的Wellens综合征ECG，其T波改变在心向量图（VCG）上表现明显的T环异常,是否属心肌缺血，应结合临床及随访观察，不能均列为“严重心肌缺血”，更不能随便行冠脉介入治疗。图1两例Wellens综合征的心电图表现，仅有T波异常，A.T波对称深倒置，B.T波双向（先正后负）（引自：参考文献1）例一（见图2），患者袁×，男性，25岁，无冠心病危险因素，住院（住院号）作心脏B超等确诊为心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脱垂，对症治疗后出院，其ECG和VCG固定无变化。图2患者袁×的ECG（表现为Wellens综合征的图形）和VCG（QRS环并无心梗图形，也无异常的ST向量，而T环方向、图形与转速明显异常，将T环切出并放大，就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变）例二（见图3），患者魏××，男性，64岁，急性冠脉综合征入院（住院号），冠脉造影证实前降支近端有严重狭窄，装支架1枚，治疗后症状与ECG均有好转而出院。例一的VCG特点是横面QRS向前向量明显增大，可认为是心尖心肌肥厚所致，T环明显异常，住院和随访，ECG无变化，仍为胸联T波异常，这种T波（环）的改变应属继发性，并非心肌缺血。图3患者魏××的ECG（表现为Wellens综合征的图形），但V2有小Q波；VCG横面QRS环无向右前的起始向量，在无左室肥厚和无左束支传导阻滞的情况下，符合前间隔小范围的心梗图形。无异常的ST向量，而T环方向、图形与转速明显异常。将T环切出并放大，就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变例二临床为典型冠脉综合征，ECG改变为典型的Wellens综合征。冠脉介入治疗和临床治疗后，ECG逐渐恢复。此例V2有小的q波，这属小范围心肌梗死的表现。其VCG横面QRS环无向右前的起始向量，也无左室肥厚和左束支传导阻滞的图形，可诊断前间壁小范围心肌梗死。T环图形、转速和方位均异常，结合临床符合心肌缺血改变。从我们这两个病例来看，Wellens综合征，不应一律看着严重的冠心病，诊断与处理应密切结合临床。VCG的T环异常，可以解释T波的改变[2]。诊断心肌缺血ECG的特征是ST段改变，仅T波改变的诊断就较为困难。而VCG诊断心肌缺血的优势是T环，两者结合可提高诊断的准确性[2]。参考文献1卢喜烈陈淇.Wellens综合征.见：郭继鸿胡大一主编.中国心律学.北京：人民卫生出版社，.72-76.2何秉贤.心电向量图诊断心肌缺血的方法及优势.临床心电学杂志，,18（2）：90-91.上世纪80年代，Wellens等将年Pruitt等发现的不稳定型心绞痛者可出现胸联心电图（ECG）T波双支对称倒置，而不伴QRS和ST改变，T波可逐渐恢复，将此类患者行冠脉造影，证实有前降支近端存在严重狭窄，应尽早行介入治疗。此后，人们将这种ECG改变，称之为Wellens综合征[1]（见图1），但这种ECG改变的机制尚难解释。我们最近见到两例典型的Wellens综合征ECG，其T波改变在心向量图（VCG）上表现明显的T环异常,是否属心肌缺血，应结合临床及随访观察，不能均列为“严重心肌缺血”，更不能随便行冠脉介入治疗。图1两例Wellens综合征的心电图表现，仅有T波异常，A.T波对称深倒置，B.T波双向（先正后负）（引自：参考文献1）例一（见图2），患者袁×，男性，25岁，无冠心病危险因素，住院（住院号）作心脏B超等确诊为心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脱垂，对症治疗后出院，其ECG和VCG固定无变化。图2患者袁×的ECG（表现为Wellens综合征的图形）和VCG（QRS环并无心梗图形，也无异常的ST向量，而T环方向、图形与转速明显异常，将T环切出并放大，就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变）例二（见图3），患者魏××，男性，64岁，急性冠脉综合征入院（住院号），冠脉造影证实前降支近端有严重狭窄，装支架1枚，治疗后症状与ECG均有好转而出院。例一的VCG特点是横面QRS向前向量明显增大，可认为是心尖心肌肥厚所致，T环明显异常，住院和随访，ECG无变化，仍为胸联T波异常，这种T波（环）的改变应属继发性，并非心肌缺血。图3患者魏××的ECG（表现为Wellens综合征的图形），但V2有小Q波；VCG横面QRS环无向右前的起始向量，在无左室肥厚和无左束支传导阻滞的情况下，符合前间隔小范围的心梗图形。无异常的ST向量，而T环方向、图形与转速明显异常。将T环切出并放大，就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变例二临床为典型冠脉综合征，ECG改变为典型的Wellens综合征。冠脉介入治疗和临床治疗后，ECG逐渐恢复。此例V2有小的q波，这属小范围心肌梗死的表现。其VCG横面QRS环无向右前的起始向量，也无左室肥厚和左束支传导阻滞的图形，可诊断前间壁小范围心肌梗死。T环图形、转速和方位均异常，结合临床符合心肌缺血改变。从我们这两个病例来看，Wellens综合征，不应一律看着严重的冠心病，诊断与处理应密切结合临床。VCG的T环异常，可以解释T波的改变[2]。诊断心肌缺血ECG的特征是ST段改变，仅T波改变的诊断就较为困难。而VCG诊断心肌缺血的优势是T环，两者结合可提高诊断的准确性[2]。参考文献1卢喜烈陈淇.Wellens综合征.见：郭继鸿胡大一主编.中国心律学.北京：人民卫生出版社，.72-76.2何秉贤.心电向量图诊断心肌缺血的方法及优势.临床心电学杂志，,18（2）：90-91.

实际上感觉重点还是注意有很多的病人来就诊时出现了V2/V3导联的T波改变，而且往往以前的心电图看不到，实际上是已经有了动态演变的，所以应该密切观察，注意有无动态演变，特别是发作时大致正常，好转后出现了T波倒置更深，时刻注意前降支近端严重狭窄可能性，不应放弃介绍CAG的重要性。

时间有限，虽然是春天也是一丝抑郁未尽的感觉，学习是一个艰苦的过程，没有学生年代的乐趣，只是多了很多界限，你需要做什么，你只能够做什么。很多感慨。一首毛宁的晚秋送给大家，周末愉快。

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