冠心病合并房颤的抗血小板和抗凝一直是热点问题，特别是冠脉支架植入术（PCI）后，原因在于血栓事件和出血事件是一个对立矛盾的统一体，关于达比加群的RE-DUALPCI实验给了我们一部分问题的答案：在PCI术后，与传统方案（华法林+2种抗血小板药物）即所谓的三联治疗相比，2种剂量（mg和mg）的达比加群+1种P2Y12抑制剂即所谓的两联治疗，在出血事件方面，两联方案占优，在血栓事件方面，两联方案并不劣于三联方案。下面介绍的这篇文章发表在年EuropeanHeartJournal，对RE-DUALPCI实验进一步作了亚组分析，结果显示，无论急诊PCI还是择期PCI术后，2种剂量的达比加群+1种P2Y12抑制剂的出血风险均较传统三联方案低。亚组分析与整体实验结果一致，但其中有些结果还是比较有意思。我们一起来看看。
首先，介绍一下实验方法，RE-DUALPCI实验总共入选了例行PCI支架置入术的房颤患者，在拔鞘管6小时后且不能晚于PCI后小时给与实验药物，按下图1分组：图1RE-DUALPCI实验分组
本亚组分析将实验人群分为急诊PCI（ACS）组和择期PCI组，见下表1。两组在基线抗凝和临床混杂因素方面存在明显差异。表1亚组分析的分组基线资料
文章还将2种P2Y12抑制剂：替格瑞洛和氯吡格雷作了对比，下表2是2种药物的基线资料，相对来说，替格瑞洛在急诊PCI的时候使用的更多。表2替格瑞洛与氯吡格雷的基线资料在主要的结果上，2种剂量的达比加群+1种P2Y12抑制剂在出血风险上都要优于传统的华法林三联治疗，而在死亡、血栓事件、非计划的血运重建等复合终点方面，不劣于华法林三联治疗。文章还将实验药物分为6组：达比加群mg+替格瑞洛、达比加群mg+氯吡格雷、达比加群mg+替格瑞洛、达比加群mg+氯吡格雷、华法林三联（替格瑞洛）、华法林三联（氯吡格雷），分别比较出血风险和复合终点。有意思的结果来了，看下图2，实线的替格瑞洛组合比虚线的氯吡格雷组合，出血风险要高，这与大家对替格瑞洛的临床印象一致。图2出血方面，6种组合的差异既然替格瑞洛组合出血风险要比氯吡格雷组合高，那么，复合终点情况呢，看下图3：
出乎意料的是，实线的替格瑞洛组合，在复合终点事件上，都要比氯吡格雷组合多。替格瑞洛并没有体现出在PLATO研究中的优势。所以，2联的抗凝+抗血小板治疗中，目前指南还是建议合用氯吡格雷。在PCI术后，ESC指南仍然建议短期应用三联治疗，随着新型口服抗凝药相关的双联治疗证据逐步增多，是否会更改指南建议，我们拭目以待。
丁春华：医院心脏医学部主任，主任医师、医学博士、心血管内科研究员，美国旧金山加州大学心脏中心客座教授。
擅长：危重疑难心脏病、心律失常(心动过速或心跳慢、不齐、早搏、间歇、房颤)、心衰和晕厥的诊治，曾电击除颤次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。导管消融、起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）等手术精湛。主持参与国内外课题研究数十项，发表SCI文章10余篇，出版专著5部、专利3项。指导研究生多名，担任美国《心律》杂志编委、《循环》等杂志审稿人。美国心律协会会员、中国医药教育协会心血管内科专业委员会副主任委员、中国临床心电学学会常委、中国医师协会心律学专业会委员等十余项学术任职。
下图为丁春华主任微医
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