宽QRS波鉴别诊断是心电图诊断的难点和重点，方法众多，不同的诊断方法有不同的应用技巧，不能生搬硬套，要结合临床和心电图特征活学活用，虫哥通过一例有意思的心电图跟大家谈谈这方面的心得体会。
先简要介绍一下病史。
患者，男，59岁，反复心悸2年，多次动态心电图阵发性房颤、房速。既往糖尿病史10余年，本次复查心电图如下（图1），患者无血流动力学不稳定症状。
不耽误大家时间，虫哥先把图做了简要标注拟一个诊断，我们重点聊后5个诊断，前5个诊断在文章结尾部分一笔带过，好了，话不多说直接看图看诊断。
图1患者复查心电图结果
诊断：
宽QRS波诊断方法的心电原理宽QRS波鉴别诊断有非常多的方法，有单打独斗的比如：房室分离法、电轴无人区法、左兔耳征法、胸导主波一致法等等，有组队群殴的比如Burgada四步法、Vereckei四步法、AVR四步法等等。
这些方法主要应用了以下几类心电原理：
单打独斗法
1.房室传导的逻辑关系
室上速一般都能逆传到心房抑制窦性P波产生，而室速一般不能逆传到心房，P波不被抑制，于是出现干扰性房室分离，它们形同陌路，P和QRS各走各的，偶尔这些P波会传下去骚扰一下QRS，出现夺获波、融合波，这个方法最可靠，但在一串快速QRS波间隙当中去寻找隐藏的P波的蛛丝迹马把它们标注出来，解释得让人心服口服，不但考验你的看图能力还得靠不错的运气，因为大多数的心电图你是发现不了P的，发现了也不一定真的就是。
2.最初激动点的位置
室上速并差传还是讲道理的，它的大的传导方向（也就是电轴方向）还是从左上到右下，只不过出现差异性传导，最常见有三种，完全右束支阻滞图形、完全右束支并左前分支阻滞图形，完全左束支阻滞图形，并且QRS时间长一般不超过0.16s；
而室速就乱来了，最初激动点有时候在心尖，有时候在心底，有时候在室间隔高位。如果激动初始位置低，那就好办了，它整个电传导扩布方向都反了，从下往上传，就会出现电轴整个扭转落到～°的无人区，也会出现AVR导联呈向上的钝R波；
另外，初始激动位置在右心室底部，整个胸导主波全部向下，在左室间隔底部会出现整个胸导主波全部向上，这些都不是正常自上而下传导室上速并差传能够呈现的图形，所以可以用来鉴别。这当中AVR向上钝R波、电轴无人区（I导联AVF导联主波均向下）、所有胸导主波方向一致、V6导联出现主波向下（rS波）是简单易上手准确性高的小技巧，当然不是百分之百准（后面会结合本例和大家说明为什么），心电图无法替代电生理（如下两图）。
心电图上没有任何东西是不可能发生的，即使是房室分离也有可能是室上速并差传（因为他没有侵入窦房结重整节律，但可能性太小），即使室速也有可能出现逆行P波，尤其是左后分支室速约有10～15%，因为它位置离房室结较近逆传的能量较高。
3.传导速度的电生理机制Vi/Vt法
室上速即使发生差传，开始也是从浦肯野纤维先爆发式往外扩散，结束在心肌之间传导就较慢；
而室速先在心肌某一部分传导，而后进入束支，然后通过浦肯野扩散，这就导致室速QRS波前40ms振幅垂直高度Vi低于后40ms垂直高度Vt，理论上是这样，但是个人感觉这个方法测量起来一致性较差，因为不同人选择导联可能不同，QRS起点和终末点界定可能不同，所以我不看好这个方法（如下图）。
联合应用法——如何组队群殴？
群殴也就是这些方法的联合应用，这里有个逻辑问题，叫你组队至少会碰到两个问题，第一个问题，选手很多，选择哪些选手？另外有些方法大致原理相同，派一个上场就行。
第二个问题这些选手出场顺序如何，个人看法是把那些特异性高的方法放在前面，所以我比较看好Vereckei四步法。即使联合应用，看图经验不足，往往一时无法明确宽QRS波诊断，紧急情况按室速处理。
介绍完了对宽QRS心动过速的鉴别诊断原理，下面运用这些方法对本图进行分析，这些方法对于不同情况诊断特异性是不同的，换而言之，要结合实际情况灵活运用
本图分析步骤这张图12导同步：
1.先要尽量找到窦P
比较确定的就是蓝色箭头出3个是窦性P波，在多数导联较为明确。在图中红色标注线处似乎有P波（V1导联明显），它是窦性的吗，在C处发现了和A、B处形态一致，是房速P波，因为有12导同步可以参照，所以可以确定V1红线标注处应该是房速P波。
2.分析窦性P和房速P与QRS之间逻辑关系
这是一张很有意思房速和室速同时发生的心电图，室速占主导地位，但房速稍慢，产生较为规律的夺获（红点处）和融合（蓝点处）。
另一个依据室速被夺获但是它的折返环并没有打破，绿线处包含夺获波的四个QRS波心率时间基本相等，如下图所示。
另外一个比较打动我的地方是它没有发生差传的条件，因为第一阵房速发作心率改变最快都没有发生差传，后面应该更不可能发生差传。
本图室速宽QRS鉴别诊断不太好用指标1.房室分离
这张图其实并未出现经典意义上的窦性心律与室速的房室分离，因为后面就没有窦性心率发生，但房速、室速不同频率相互干扰，出现融合波夺获波，可以理解为广义的房室分离。
2.左兔耳征：部分V1导联R波有切记，左侧高于右侧（左兔耳征），但是其实是房速P融合进入QRS的造成假象。
3.V6导联R/S1,这个规律不适合3S征、心脏顺钟样转位等患者因为这些人本身S波较深，同时室速如果产生类右束支阻滞S波会更深，通过窦律特点可知，用这种方法可靠性会下降。
4.电轴无人区，可以简单理解成发作时I导联AVF导联主波均向下，但对于出现右束支+左前分支差传，顺钟转位电轴本身极右偏，也会出现电轴无人区情况。
5.右束支阻滞电轴左偏，左束支阻滞电轴右偏，本例如果是个顺钟转位患者并右束支+左前分支阻滞差传这种方法准确性下降。
6.AVR起始钝R波，一旦前面有个小q切记这一条就不能用了。
7.Vi/Vt比值1，这一条个人感觉临床并不实用。
最后我们简单的清扫一下前5个诊断
A处房早未下传，后面节律重整出现不完全代偿间歇。B处短阵房速，出现II度I型房室传导阻滞，PR逐渐延长RR逐渐缩短，而后发生阻滞，这种是心率突发增快出现的生理保护效应，后面P波阻滞后产生隐匿性传导，出现较长的间歇，类似于突发短阵电刺激而后停止，可诱发室上速或室速。
作者简介
郑炜平，医院心血管专业主任医师、副教授、硕士生导师。中国临床心电学会全国委员，中华医学会健康管理学分会全国青年委员，《实用心电学杂志》编委，第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，主编专著3本。第一作者获福建省医学科技三等奖一项、福建医大教学成果一等奖一项，主持科研基金项目多项。曾任丁香园心血管版块、医学统计版块负责人。
点击「作者专栏名片」进入个人主页，了解更多专业知识～
??????推荐阅读：
预激患者心率达到，能不能用维拉帕米？
一表搞定！46种常用降压药用法攻略
葡萄糖+胰岛素可降钾：为什么？怎么做？
何时服药最有效？五类心内科常用药服用时间大盘点
编辑：建波题图来源：站酷海洛Plus文中图片来源：作者提供
预览时标签不可点转载请注明：http://www.vzigi.com/zljb/10257.html
