遗传性心律失常总是表现得扑朔迷离，继之前介绍?ARVC和?Brugada综合症之后，今天我们借助心律失常射频消融创始人MelvinScheinman教授的综述，来介绍一位“激动的杀手”——CPVT。
（MelvinScheinman，心律失常射频消融术创始人）
顾名思义，这位“杀手”在平时藏匿得很好，看不出任何异常，在剧烈运动或情绪激动时，就会显露出其凶残的一面。
一.定义和机制
CPVT（儿茶酚氨源性室性心动过速，CatecholaminergicPolymorphicVentricularTachycardia.）这种疾病最早在年由被誉为现代心律失常学之父的PhilippeCoumel所命名。CPVT是具有遗传易感性的患者，在体育运动或情绪刺激的情况下，以发生多形性早搏或多形性室性快速心律失常为特征的一种恶性心律失常。
（PhilippeCoumel，年于巴黎逝世）CPVT属于遗传性离子通道病范畴。大多数CPVT都是编码雷诺亭（ryanodine）受体（RyR2，一种在心肌内质网上调控钙离子释放的蛋白）突变所致，也发现有心脏心肌集钙蛋白Calsequestrin（CASQ2，在心肌中调控钙离子回收的蛋白）突变所致的CPVT。最近还发现triadin和钙调蛋白这些调节RyR2通道开放的成分突变会导致CPVT。经典的CPVT是以钙离子失调为特征的。其发生机制是：在体育运动或情绪刺激时，神经和腺体释放的儿茶酚胺会增加内质网中的钙离子漏出并导致细胞内钙超载，触发钠/钙交换泵，通过增加钠离子进入细胞来交换泵出过多的钙离子，以维持细胞离子稳态平衡。由此产生的内向钠电流诱导心肌细胞膜去极化，表现在舒张晚期（瞬时内向电流）出现延迟后去极化。（即激动刺激→儿茶酚胺分泌↑→内质网钙释放↑→细胞内钙↑→钠-钙交换增强→钠内流↑→心肌细胞去极化→触发活动增强→心律失常）二、临床特征和诊断CPVT最常见的临床表现是运动或情绪刺激诱发的晕厥。其次的表现是眩晕或心悸。一般来说，CPVT患者首次出现晕厥后，平均2年左右会再次发生晕厥。在部分病例中，会出现以心脏骤停或猝死为首发表现的情况。平均症状首发年龄在7岁到11岁之间。据粗略估计，本病的患病率大约是万分之一。运动心电图能够揭示CPVT的诊断特征。一般会在心率达到到次/分的时候出现心律失常。在运动持续时，会从室性早搏进展到多形性室性心动过速。CPVT患者出现以每跳QRS电轴形态交替发生°变化的双向性室性心动过速。
（CPVT患者在运动试验中心电图记录到的多形性室性心律失常）
CPVT中，RyR2突变与心脏复极时出现异常后起搏相关。此外，CPVT患者最早发生室性心动过速起源位置一般是在右室流出道处。
三、CPVT的遗传学心脏雷诺亭受体（RyR2）显性突变可以解释1型CPVT，以及大多数的病例（约55%-65%）。2型CPVT被确认为心肌集钙蛋白（CASQ2）发生常染色体隐性突变相关，可解释3%-5%的病例。心肌集钙蛋白是内质网上主要的钙回收蛋白，同RyR2，triadin和junctin一同组成细胞内钙离子调控单元。在65%的临床诊断为CPVT的病例中进行基因检测有助于鉴别出突变类型。因为伴有心源性猝死高风险，使得CPVT成为一种严重的心脏离子通道疾病（30%的病例中）。所以对诸如双向性室速等临床表现的患者进行基因测试是合理的。以下是一些常见的CPVT突变基因。
（CPVT患者常见突变基因）
也正因为CPVT是一种遗传性疾病，一旦家族中有一位病人发现RyR2和CASQ2基因突变，其一级亲属（父母子女，兄弟姐妹）进行筛查是必要的。确定为CPVT基因突变的患者，其一级亲属和二级亲属都应该进行临床和基因学评估。四、CPVT患者的管理因为CPVT患者可能以心源性猝死作为首发症状，亲属之间进行基因筛查是很关键的。对前驱症状进行合适的医疗咨询和药物治疗也是CPVT患者管理中重要的措施。
风险评估：
（1）有过既往室颤发作史，（2）服用β受体阻滞剂的情况下仍发生不稳定室速，以及（3）那些诊断年龄较年轻的患者，以上3种情形都是处于高危风险的。
管理措施：
生活方式预防：CPVT患者首先应当避免剧烈运动和情绪刺激，因为这些情况可能会诱发室速。
药物治疗：通常情况下，β受体阻滞剂是合适的，而且应当增加到足够剂量，可通过运动试验和动态心电图进行判断剂量是否足够，一般选择纳多洛尔、美托洛尔和普萘洛尔等无内在拟交感活性的药物。使用氟卡尼联合β受体阻滞剂进行靶向RyR2介导的钙释放治疗是合理的。在心肌集钙蛋白突变介导的小鼠CPVT模型中，使用α受体阻滞剂似乎也有效果。目前正在进行的研究在评估通过雷诺亭受体稳定蛋白calstabin2（Rycals）来预防心律失常的效果。在CPVT患者细胞模型中抑制钙调素依赖蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）也显示出纠正心律失常表型的作用。
ICD（植入式心脏电复律装置）：ICD植入是具有心脏骤停史CPVT患者的Ⅰ类适应症，同时也是在有家族成员猝死史的高风险患者的治疗选择。
LCSD（左心脏交感神经节切除术）：小样本研究提示LCSD在减少心律失常方面有明显作用，虽然短期随访结果非常好，但是该手术的长期效益仍需要进一步研究。不过这仍是一种很有前景的治疗方法。
总之，CPVT是平时隐匿，激动时凶残的“杀手”，虽然目前治疗手段有限，但及早诊断CPVT对于避免猝死事件的发生有着至关重要的作用，对于体育运动中或情绪激动时发生晕厥的患者，尤其是青少年，及早到?心律失常专科进行系统的评估，对排除恶性心律失常大有裨益！
参考文献：RefaatMM,HassaniehS,ScheinmanM.CatecholaminergicPolymorphicVentricularTachycardia.CardElectrophysiolClin.Mar;8(1):-7.doi:10./j.ccep..10..Review.PubMedPMID:.
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