作者：右医院王若琦
来源：医学界心血管频道
预激综合征合并房颤发作在临床属于高危的心律失常，处理不及时不正确常可导致严重血液动力学变化，甚至可以出现室速和室颤等恶性心律失常，进而导致死亡。因此，对其治疗应该引起足够的重视。预激综合征合并房颤的治疗以药物为主。
基本明确不适合使用的药物《ESC专家共识性文件：β受体阻滞剂的应用》和我国《β受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的专家共识》都指出在预激综合征合并房颤的药物选择时，β受体阻滞剂和洋地黄、钙通道阻滞剂一样，并不阻断旁道传导，甚至可能加速旁道传导，造成极为快速的心室反应，继而导致严重低血压和心脏停博。《ESC心房颤动诊疗指南》和美国《年心房颤动患者管理指南》等明确指出预激综合征合并房颤的药物治疗中不建议或者禁忌使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、地高辛和腺苷。所以，这几类药物应该是用基本明确不适合使用的。
基本被肯定的药物美国和欧洲等国家制定的相关心律失常治疗指南都指出伊布利特，普鲁卡因胺和氟卡胺等药物能够延缓旁路传导，是作为所有旁路相关性心动过速治疗药物的首选，因此强调推荐使用伊布利特，氟卡胺或普鲁卡因胺治疗预激综合征合并房颤。
我国《年室上性心律失常指南》也指出预激患者发生房颤或房扑应该使用抑制旁路传导的药物，宜静脉注射伊布利特，氟卡胺或普鲁卡因胺。
看来伊布利特，氟卡胺或普鲁卡因胺是被国内外指南基本肯定的药物，不过遗憾的是，不知道是什么原因，这几种药物在国内是很难寻觅的，医院基本上都是找不到的，难免有种纸上谈兵的感觉。
仍存争议的药物争议最大的可能是胺碘酮。在预激综合征合并房颤的药物治疗中，胺碘酮是一个很值得讨论的药物。
我国《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》专门论述了胺碘酮在预激综合征伴房颤中的应用，指出由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为Ⅱb类推荐。
《中国心律失常紧急处理专家共识》指出由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。药物治疗效果一般不理想，可以使用普罗帕酮或胺碘酮。禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
年欧洲心脏病学会（ESC）制定的《ESC心房颤动诊疗指南》在房颤的急性心率控制建议中指出预激综合征首选氟卡尼、普罗帕酮或者胺碘酮 IC；预激伴房颤，不建议β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、地高辛和腺苷IIIC。长期心率控制的建议中则指出预激伴房颤进行心率控制的首选氟卡尼、普罗帕酮或者胺碘酮IC。
美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布的《年心房颤动患者管理指南》在预激综合症专门部分中指出推荐血流动力学复杂合并WPW预激和反应性心动过速房颤进行复律IC；推荐血流动力学不复杂的预激房颤患者静脉用普鲁卡因胺或依布利特恢复窦律或减慢心室律IC；推荐经导管消融治疗有症状预激房颤IC；对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能是有害的IIIB。
可以看出，和国内肯定甚至推崇胺碘酮相反，预激综合征合并房颤的急诊药物治疗中国外的指南并不看好胺碘酮，甚至是禁止的。国内当做最后的法宝仍然在广泛使用胺碘酮可能是因为没有指南强烈推荐的药物可以选择，多少是无奈之举。
还有一个和胺碘酮类似情况的药物就是普罗帕酮，也是我国医生很熟悉和喜爱使用的广谱抗心律失常药物。国内有些相关书籍在论述药物治疗预激综合征合并房颤的治疗时也有推荐，并且多补充一句，由于普罗帕酮可能在一定程度上产生负性肌力的作用，可以诱发或者加重心功能不全，所以对于心功能不全者慎用。然而，国外的指南在这个问题上是没有提及普罗帕酮的，原因大概更加多的是没有普罗帕酮用于治疗预激综合征合并房颤可以获益的依据。
顺便再提一个治疗预激综合征并房颤时国内部分医生偶也有使用的药物，利多卡因。国内外的相关指南都没有建议使用这个药物，很多指南同样是完全没有提及这个药物。我国的医生使用大概是口传心授获得的知识，可能更加多的应用在和室速鉴别起来有困难的时候，应该也不是适合的药物。
根据文献和临床实际，可以发现，我国目前使用的抗心律失常药物多对房室旁道前传的抑制作用较差，难以对抗儿茶酚胺和交感神经兴奋等对房室旁道前传的促进作用，治疗效果多不理想，有些时候患者的心律失常是自行恢复的或者是需要被迫电复律的。
近年来，射频消融技术的广泛应用为这一难题提供了新的解决之道。射频消融治疗预激综合征技术比较成熟，成功率比较高，对减少预激综合征并房颤的发作作用明确。如果再能够对房颤有效处理，效果会更加理想。
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