临床妇产卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)是辅助生殖促排卵技术的主要并发症之一，是一种人体对促排卵药物产生的过度反应而引起的一系列临床症状的医源性疾病，以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性增加、体液和蛋白外渗入人体第三间隙为特征。

近年来随着辅助生殖技术的迅速发展，在接受促排卵治疗的患者中，OHSS的发生呈上升趋势，总体发生率约为20%，重度OHSS可危及患者生命，因此临床医务工作者应该对OHSS的预防和诊治愈加重视。

病因

OHSS相关的高危因素主要有：

1.　　年龄与体重指数：年轻女性卵巢Gn受体数目较多且对Gn更敏感。体重指数(BMI)减小与OHSS的发生呈正相关。

2.　　高敏卵巢：即卵巢对促排卵药物高度敏感，常见于多囊卵巢患者及年轻(年龄＜35岁)瘦小者。

3.　　基础卵巢体积、基础卵泡数目、获卵数：基础卵巢体积大，基础卵泡数目多，获卵数多等因素均与OHSS的发生呈正相关。

4.　　卵巢对Gn刺激的反应：E2水平的升高是卵巢受FSH作用的结果，也是OHSS发生的危险因素。

5.　　PCOS患者：其内源性LH/FSH比值偏高的内分泌特点及卵巢多发性原始卵泡的结构特性，使其对外源性Gn刺激更为敏感。

6.　　既往有OHSS病史者。

临床表现

OHSS主要临床表现为胃肠道不适、腹胀、呼吸困难、少尿等，患者双侧卵巢增大，严重者心肺功能降低，肝肾功能受损，胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭。一般可将OHSS分为轻、中(发生率为3%～6%)、重三度(发生率为0.1%～2%)。

1.轻度：症状和体征多见于注射HCG后的3～7天出现，表现为胃胀、食欲差、下腹不适、沉重感或轻微下腹痛。B超检查卵巢增大，直径≤5cm。

2.　　中度：有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻，腹围增大，明显腹水，少量胸水，体重增加≥3kg。B超检查卵巢增大，直径在5～12cm。

3.　　重度：中度症状基础上出现腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损，体重增加≥4.5kg。B超检查卵巢增大，直径大于12cm。

诊断

1.根据患者病史和临床表现：体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、恶心及呕吐等。

2.　　B超显示卵巢增大伴多个黄体，可见腹腔胸腔积液。

3.　　血细胞容积和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症。重度OHSS可出现肝功能不全和胆汁淤积。

4.　　对怀疑为OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、体重测量、E2水平测定等。

治疗

OHSS是一种自限性疾病，若没有妊娠，其病程约14天；未妊娠患者随着月经来潮病情好转，妊娠患者早孕期病情加重。

1.　　轻度OHSS在促排卵过程中不可避免，患者一般无过多不适，故无需特殊处理，多数患者可在1周内恢复，嘱咐患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血，指导患者自我监护。

2.　　中度OHSS可在门诊观察休息，治疗以休息和补液为主，嘱患者多饮水。同时每日检测体重与24h尿量，尿量不应少于ml/d，维持在ml/d以上最佳。病情完全缓解要到下次月经后，当红细胞压积达到0.45时应住院治疗。妊娠后OHSS病程较长、病情较严重，可持续达2～3个月。

3.　　重度OHSS者应立即入院治疗。

(1)严密监测：每天记录体重、腹围及24h出入水量，每日或隔日检测血常规、红细胞压积、凝血状态、尿渗透压；每周检测电解质、肝肾功能。B超监测卵巢大小、形态及胸腹水变化情况，以了解治疗效果。

(2)支持治疗：给予高蛋白饮食，鼓励饮水，卧床休息。纠正血容量和血液浓缩是治疗OHSS的关健，晶体补液不能维持体液平衡时，应选用白蛋白(50%)或其它血浆成分维持血浆胶体渗透压，阻止血管内液体外漏。可选用低分子右旋糖酐扩容治疗及改善微循环，提高肾脏血供灌注。根据病情每日输入低右旋糖酐～ml，进食少的患者适当补充5%GS，白蛋白每日50～ml静滴。少尿时可加用小剂量多巴胺40mg/d静滴，用以扩张肾静脉和增加肾血流量，而不影响血压和心率。

(3)穿刺引流胸腹水：腹胀明显(超声下腹水＞5cm)可在超声指导下行腹穿或胸穿引流，以缓解腹胀、改善呼吸、增加尿量、降低血尿素氮水平，其作用明显优于输液治疗。一次引流一般为～ml。

(4)OHSS血栓形成并不多见，有异常表现时，应鼓励病人活动下肢，必要时使用肝素(0IU/bid)预防。

(5)应警惕卵巢蒂扭转、卵巢黄体血肿破裂，如有这方面的征兆，应及时行剖腹探查术。

(6)对严重少尿、无尿、高氮质血症、急性肾功能衰竭、严重胸水、腹水、电解质紊乱者可行血液透析。慎用利尿剂，由于OHSS的少尿主要因肾灌注量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，导致血栓形成。

4.　　对于妊娠合并OHSS处理：

(1)黄体支持处理，避免使用HCG。

(2)多胎妊娠必要时应及时减胎。

(3)妊娠加重OHSS症状，且病程延长，对极严重的OHSS患者，经上述积极治疗仍不能缓解症状和恢复重要器官的功能时，应采用人工流产终止妊娠。

OHSS的并发症

1.血管并发症：重度OHSS患者尤其需要警惕血栓形成，应鼓励患者翻身、活动四肢、按摩双腿、服用肠溶阿司匹林片等措施预防，严重者需要抗凝治疗。血栓形成的治疗方法包括：抗凝、溶栓、终止妊娠等。

2.　　肝功能异常：25%～40%的OHSS患者有肝功能异常，并可持续2个月以上。对重症OHSS患者应注意监测肝功能，一旦发现肝功能异常，注意护肝治疗，以防止发生肝功能衰竭。

3.　　呼吸道并发症：呼吸困难和呼吸急促是最常见的呼吸道临床表现。应行动脉血气监测、穿刺引流胸水、保持气道通畅、辅助通气、持续吸氧，以及给予糖皮质激素减少毛细血管渗出，减轻肺水肿，改善呼吸功能，同时注意应用抗生素预防感染。

4.　　肾功能障碍：严重OHSS伴少尿者，可在补充血容量的前提下，可静脉给予多巴胺扩张肾血管，增加肾血流量。若在血容量未纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，引起血栓形成，故慎用或禁用利尿剂。一旦发生肾功能衰竭，应尽早行血液透析治疗。

5.　　卵巢扭转：正常大小的卵巢发生扭转罕见，OHSS患者卵巢体积增大，重量增加，扭转风险增加。卵巢扭转轻度患者可改变体位，待卵巢自然复位。重度患者首选手术治疗。

预防

准确的预测和积极的预防对避免OHSS的发生非常重要，目前预防措施主要包括及时识别危险因素，应用个体化促排卵方案，严密监护卵巢的反应性，及时调整Gn用量。

1.排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米芬，克罗米芬抵抗才使用促性腺激素。

2.　　控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如年龄较轻、体形瘦小、有PCOS表现的患者。对存在高危因素的患者应当减少Gn的初始用量，在促排卵治疗中增加剂量需要小心谨慎。

3.　　PCOS是OHSS的高危因素。PCOS患者卵泡过多、激素水平高、反应敏感，最容易发生OHSS。重度OHSS者在使用HCG前的卵巢体积显著大于无OHSS者，卵泡超声评分法可预测OHSS的发生。

评分方法为：卵泡平均直径5～8mm为1分；卵泡平均直径9～12mm为1.5分；卵泡平均直径13～16mm为2分；卵泡平均直径≥17mm为3分。累计双侧卵巢卵泡总分，总分＜25分者不发生OHSS，总分＞30分均发生OHSS。

4.　　加强监测：重视患者的主诉和体征，在促排卵过程中严密监测卵泡发育情况、卵巢大小和血E2水平，根据监测结果综合判断，调整HMG用量，尤其是控制黄体期HCG用量，严重者应放弃该周期。

5.　　大剂量孕酮肌肉注射：诱发排卵过程中出现OHSS高危征象时，不用HCG支持黄体功能，每天肌注黄体酮mg，可起到预防OHSS的作用，尤其是当E2＞2pg/mL，卵泡数＞15个时更应如此。

6.　　使用GnRHa/Gn诱发排卵方案时，若出现OHSS征象，则应立即停用Gn，并继续给予GnRHa，抑制垂体分泌FSH和LH，以加速卵泡萎缩，当垂体完全抑制后，再给予Gn进行重新诱发排卵，但应适当减少Gn用量。

7.　　若可能出现OHSS时，应放弃注射HCG，并穿刺抽吸所有卵泡，取消该周期的治疗，可有效地防止OHSS发生。