陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
十四节室上嵴、早复征、大J波与Brugada波
根据以前对书本上对室上嵴图形（CP）、早期复极综合症(ERS)、Brugada波的ECG的理解，被认为是不同性质与不同意义的诊断。但是，作者认为三者之间不是没有一点联系。如何区分？他们彼此间是否有联系，大家听完我的课后自己去理解了！下面我结合VCG来解释这几种ECG的各自特征与内在联系。
1室上嵴图形(CP)
室上嵴图形：又叫假性RBBB，属于正常变异。多见于青年、儿童（约占5%），是由室上嵴除极延迟所致，所以部分学者又称它为“右室传导延迟”。
ECG表现为：①V1和/或V2导联呈rSr`型，r`通常低于r。②V1导联的QRS通常＜0.08秒。③I、V5、V6导联的S波一般＜0.04秒。④V1导联多无ST-T改变。要注意与IRBBB鉴别。这是一般书本与词典上对CP的看法。
CP与IRBBB的ECG与VCG鉴别要点：ECG的I、V5、V6导联的S波无明显增宽，特别要与前半部对比，一般要求S波＜0.05秒；横面VCG的终末向量在前上，终末延缓时限小于30ms，不符合IRBBB的VCG改变。
下面结合VCG看看该如何诊断CP。
图14-1CP心电图1与横面VCG
本图特征：本图QRS时限0.10s，V1导联呈RSr`型，r`＜0.04s，I、V5导
联的S波及aVR导联的R波时限达到0.04s，但相对前半部不算增宽，符合CP诊断标准。
该右边上方常规横面QRS环呈肾型，CW运行。终末向量在右后，无右前终末向量；右边下方是上1肋间层面（对应常规ECG的V1-V3导联）横面QRS环，也呈肾型，CW运行，其终末向量在右前跨过X轴，形成终末R`向量，这是构成ECG的V1导联的终末r`波的向量。R`向量电压约0.07mV（4mm×1mV/60mm），终末传导延缓时限约26ms，不符合RBBB要求终末传导延缓大于30ms的特征，所以考虑是CP的VCG改变。这样其左边的ECG自然符合CP诊断。
本图从VCG角度V2导联也应该有终末R`，但V2导联却没有终末R`，考虑与导联体系和/或电极位置不准确有关。
图14-2CP心电图2与横面VCG
本图ECG的QRS时限ms，V1、V2导联呈RSr`型，r`＜0.04s，I导联无明显S波，V5导联的S波＜0.04s，V1～V3导联ST段呈斜上型或凹面向上抬高0.1～0.15mV，余无明显异常。符合CP的ECG诊断。
该横面QRS环终末向量在右前近Z轴呈尖角形向后反折形成R`向量，电压约0.13mV（4mm×1mV/30mm），终末传导延缓时限约14ms。该VCG虽然终末向量在右前上，但终末延缓时限＜30ms，不符合IRBBB的VCG特征，所以也可以认为这就是CP的VCG改变。
为何额面终末部分明显传导延缓呢？与回心支近终末部分泪点由后向前呈近似弧形运行，运行方向与额面构成的接近垂直有关。
这幅图的ECG由于V1V2导联ST段也呈凹面向上抬高0.1～0.15mV，诊断I型早期复极综合征(ERS)也可以，两者没有多大区别。
图14-3CP心电图3—3个层面胸导联
患者，女28岁，感冒发热患者ECG，临床无其它疾病。该图心率次/分，QRS时限92ms。常规ECG除心动过速与V3V4导联T波轻度异常外，无其它异常。而上1、2肋间胸导联仍有轻度T波异常外，上1肋间V2导联有电压约0.1mV的终末r`波，上2肋间V1～V3导联均有大于等于0.2mV的终末R`波，其中V2导联R`波电压达到0.6mV，V1、V2导联r`r，极易与非典型的IRBBB混淆。本图虽然V1、V2导联的终末R`(r`)波时限达到0.04秒，但I、V5导联的S波与aVR的r波时限均小于0.04秒，不符合IRBBB的ECG特征。
这幅图上2肋间V1、V2导联的终末r`波是否也诊断CP？我认为可以。因为其形成机理是完全一样的，是室上嵴除极延迟所形成的指向前并明显偏上的终末向量所形成。
作者在J波研究中的对比病例中，常规胸导联ECG的V1～V3导联无终末R`波者其上1肋间V1有终末R`波占7.8%(4/51)，V2导联占9.8%（5/51），而上2肋间V1有终末R`波者占29.4%(15/51)，V2导联占23.5%（12/51），所以这种情况很常见。
图14-4CP心电图3—3个层面VCG
本图是上面图14-3的ECG患者常规导联及上1、2肋间层面的VCG。其常规导联VCG的终末向量均局限在右后上，在由上向下方向运行，而上2肋间层面的终末向量在右后上跨右前上，也是右上向下方向运行。其中常规导联横面QRS环终末向量无前向力，而上2肋间横面QRS环有明确的终末R`向量,前向力0.08mV（6.5mm×0.25mV/20mm）。这就是形成ECG上1肋间V2导联小终末r`的向量。如果能做上2肋间层面（即第二肋间层面），其横面QRS环的终末R`向量会更加明显。
该VCG三个层面QRS环终末传导延缓时限约22ms，＜30ms，考虑其上2肋间ECG的V1～V3导联的终末R`波形成机理与IRBBB无关。各个层面VCG的QRS环终末向量由上向下或由前上向前下运行，这样ECG上1肋间的探查电极背离除极向量方向，测量出的除极向量应该比下1肋间低才对，现在上2肋间终末R`波电压远比上1肋间高，其成因必然与上2肋间层面电极面对的心肌（室上嵴及肺动脉圆锥）除极延迟或伴轻度传导延缓所形成的向量叠加有关。
（附：上2肋间层面（即第二肋间）的向量图无法放置电极，所以没有做）
图14-5CP心电图4及向量图
患者，男22岁，常规体检ECG。本常规ECG正常，上肋间胸导联ECG也无异常，而上2肋间V2导联却有电压达到0.65mV的终末R`波。
右边是三个层面的横面VCG，常规肋间层面横面QRS环无终末前向力，上1肋间层面虽有少许终末前向力，但与仅接着T环离心支在一条直线上，无反折，所以仅表现为J点抬高与上斜型ST段，上2肋间层面前向力在右前形成反折，即有终末r`向量，但电压很小，只有0.05mV(1mm)，没有在该对应层面心电图上表现出终末r`波。如能做第二肋间层面的VCG的话，才能看到上2肋间层面ECG的V2导联的终末R`波相应的向量。
未完待续》》》》》》
编辑：温玉阳
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