来源：心血管
专家简介
严激，主任医师、教授、博士生导师。侧重心脏起搏与心电生理技术，部分新技术如心脏再同步化治疗慢性心力衰竭技术处于国内领先水平。先后5次荣获安徽省科技进步奖，年荣获安徽省科技进步一等奖。先后当选国家心血管病专家委员会第一届委员，中华医学会心血管病学分会委员，中国医师协会心血管病学分会常委、指南与共识专业委员会副主任委员，中国心律学会心脏起搏工作委员会副主任，安徽省医学会心血管病学分会主任委员，为安徽省有突出贡献中青年专家，安徽省学术技术带头人，享受国务院特殊津贴。
心脏再同步治疗（CardiacResynchronizationTherapy，CRT）是在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流，改善心肌重塑、提高生活质量、减少心衰患者住院率和死亡率。年ACC/AHA、ESC推荐指南为：在优化药物治疗基础上NYHAIII-IV级，LVEF≤35％，QRS时限≥ms，窦性心律，推荐植入CRT/CRT-D（ⅠA）；优化药物治疗基础上NYHAⅡ级，LVEF≤35％，QRS时限≥ms，窦性心律，优先推荐植入CRT/CRT-D。（ⅠA）。因其为房室顺序起搏，所以具有DDD起搏模式的诸多特点，如起搏模式可表现为VVI、AAI、VAT、DDI、DDD等，亦有上限频率设置、自动阈值搜索、自动模式转换、心率平滑等特殊功能。同时心室QRS波通常为双室起搏的融合波，也可表现为单纯左室起搏、单纯右室起搏，或以上两者与自主QRS波的融合波。另外，左室电极植入后的电极位置、阈值等变动性较大。因此，CRT心电图有着多变性和复杂性。给临床医师对CRT心电图的快速准确判断带来一定困难，现简要分析CRT心电图特征。
1首先，了解正常单纯左、右室起搏心电图
右室起搏：右心室（RV）起搏时，通常将起搏电极放置于右室心尖部，心室激动模式呈左束支阻滞（LBBB）型，在I导联和aVL导联上，起搏心律呈典型的LBBB图形，但在V5、V6导联上，横面的心电向量可能会背向V5、V6导联的记录部位，有时可出现较深的S波。心室激动的顺序是从心尖到心底，背向下壁导联，所以，右室心尖部起搏的QRS波在额面的平均电轴偏向上方（图1）。若起搏电极移向右室流出道，心室激动同时向上方的底部和下方的心尖部传导。右室流出道起搏时，I导联和aVL导联上的起搏图形常呈qR、QR或Qr形，但下壁导联表现有明显R波，此时胸前导联不呈qR、QR或Qr形。（图2）
图1：右室心尖部起搏心电图：呈左束支阻滞图形，II、III、aVf主波向下
图2：右室流出道起搏心电图：呈左束支阻滞图形，II、III、AVF主波向上
2左室起搏
冠状静脉窦有三个主要静脉分支：前室间静脉、后侧静脉和心中静脉（图3）。左室起搏多将心室导线放置在冠状静脉窦的不同属支，具体部位选择目前主要根据术前组织超声、术中冠状静脉窦造影、起搏阈值测定及导线固定等因素综合考虑，一般选择在侧静脉、侧后静脉、后静脉及心大静脉等属支，上述部位起搏时产生的胸前导联QRS波多呈CRBBB，额面电轴右偏，少数病例出现CLBBB，应排除电极部位放置不正确。
图3典型的冠状静脉解剖图解
2.1前室间静脉
在此起搏时，除极向量从前壁指向下壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF为R波，V1导联为右束支阻滞。若起搏极在前室间静脉的近心尖部，V4～V6导联为S波,aVR导联为R波，若起搏电极靠近基底部，则V4～V6导联可能为R波，而aVR导联为S波。如右室心尖部和前室间隔起搏：在这两部位双室起搏时，V1导联为不典型的右束支阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为正负双相和等电位段。若Ⅰ导联为S波或等电位，提示左室电极在前侧壁（图4），
图4右室心尖部与心大静脉起搏心电图
2.2侧壁和后侧静脉
在侧壁和后侧静脉起搏时，因其心电向量背离后壁、下壁及侧壁导联，故Ⅱ、Ⅲ、aVF和I导联均为S波。如右室心尖部和左室侧静脉：I导联常为S波，Ⅱ、Ⅲ、aVF为S波，V1导联为右束支阻滞图形（图5，7）。
图5右室心尖部与左室侧静脉起搏心电图
2.3心中静脉
在心中静脉起搏时，其心电向量背离下后壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为S波，V1导联呈典型或不典型的右束支阻滞。如：右室心尖部和心中静脉起搏：主要的心电图特征是同时存在不典型右室的尖部起搏和右束支阻滞图形，即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为S波，aVR和aVL导联均为R波（图6）。
图6右室心尖部与心中静脉起搏心电图
图7：单纯左心室起搏图:I导联有q波,II、III、AVF、V5、V6QS型，AVR为R型，V1导联为右束支型，故该图为典型左室电极植入侧静脉或侧后静脉图形医学网转载请注明3综合上述3种左室不同位置的起搏，可从体表心电图判断左室电极放置位置
3.1左侧壁导联
I、aVL、V5和V6导联的正极或等同正极均在身体的左侧，当这些导联出现正向波时，说明心肌激动是从右指向左；相反，这些导联出现负向波时，提示心肌除极方向背离左室和左侧壁。
3.2下壁导联
Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的正极或等同正极位于下方（近足端）。所以，这些导联出现正向波时，说明心肌除极方向是从上方指向足部；相反，来自于心室下壁的激动，在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联上呈现负向波即S波
3.3右胸V1导联，aVR和Ⅲ导联
右胸导联的正极或等同正极在身体的右侧。当这些导联上出现负向波的，说明心肌除极方向是从右侧指向左侧；而呈现正向波时，提示心肌除极方向从左侧指向右侧。V1导联的正极是在右侧，但其电极是放置在前胸部。因此，当起搏部位在右侧或前壁时，V1导联呈现负向波，而在左侧或后壁起搏时，V1导联呈正向波即右束支阻滞的图形。因为左室位于右室的左后方，故绝大多数左室部位起搏时，V1导联呈正向波，即右束支阻滞图形。右室起搏部位绝大多数在左室的右前方，所以在V1导联呈现负向波，即左束支阻滞图形。
aVR导联的正极位于右前方，与V1导联的正极相比更靠上，所以不论右侧还是左侧下壁和心尖部起搏时，aVR导联都呈现正向波。相反，在前壁如前室间静脉的基底部起搏时，不论右侧或是左侧，AVR导联均呈现负向波。
Ⅲ导联的正极位于右下方。右室起搏时，Ⅲ导联绝大多数呈负向波，因为右心室心尖部位于右下方；在该部起搏时，Ⅲ导联呈现明显的负向波。但在右心室的某些部位，比如右室流出道或高位室间隔起搏时，即使起搏部位在右侧，Ⅲ导联仍表现为正向波。
胸前导联V1～V6的正极从右侧第四肋间移行到心尖部，心尖部起搏时，V4－6导联的正极在心尖部，故它们呈现负向波，如果起搏部位在基底部，V1导联为负向波。
aVR和aVL导联的正极均在上方，基底部起搏时，它们均为S波，而心尖部起搏时则为R波。
总之，若能了解导联正极的位置，了解到在靠近导联正极起搏时，该导联呈S波这一原理时，就容易分析。首先分析I、aVR导联，若I导联为R波，提示起搏部位在右侧或间隔部；若I为S波，说明起搏部在左室游离壁。其次，如果aVF导联为R波，说明起搏部位在心室前壁；如果aVF导联为S波，提示起搏部位在心室下方或后方。
其次，掌握双室起搏心电图特征
图8不同起搏模式的心电图综合向量变化情况（引自S.SergeBarold等）
双心室起搏心电图，代表左、右心室各自除极向量的总和。双心室起搏患者的随访工作中，需通过分析心电图判断患者是否为双室起搏，要求了解右室、左室不同部位起搏的心电图特征（图8）。双心室起搏的QRS波比右心室、左心室单独起搏时为窄，但并非一成不变，仅凭QRS波宽并不能确定是双心室起搏或是单心室起搏。当心电图的一些特征提示为右室心尖部起搏，且其他图形符合左心室起搏，如Ⅱ、Ⅰ导联均为S波，或Ⅰ导联呈正负双相波时，提示为双室起搏（图9）。
图9右室心尖部起搏的双室起搏标准十二导心电图注：V1导联R波明显，额面电轴向右上
临床上观察到类似右室心尖部起搏，V1导联QRS呈负向波时，应考虑下列情形：①V1导联位置放置不正确（胸壁上位置太高），②左室失夺获，③左室电极移位，④左室潜伏期（出口阻滞），⑤左室激动从刺激部位（潜伏期正常或异常）局部传导显著受阻，⑥与QRS波的心室融合，⑦心中静脉（即心前静脉）内冠状窦起搏，⑧无意中将两根心室电极均放置于右室。无并发症的双心室起搏时V1导联R波呈负向波可能反映了不同心室基质（如缺血，疤痕，自身LBBB时希氏束在不同左室激动时的参与等）的不同激动，并不必然提示左室电或机械同步差。此外，若V1导联出现QS型，暗示右室起搏使绝大部分左室心肌除极了。
双室起搏的心电图的长期变化如何？诸多研究已显示，只要左室起搏电极不移位，起搏QRS时限并不随时间而改变，但应定期随访体表心电图，因为左室电极可能移位到冠状静脉窦的侧支，应定期回顾自身心电图，以确认LBBB图形（心室内传导异常）持续存在，以及电重构逆转时可以稍稍缩短QRS波时限。对极少数逆转了心室重构而不存在心室间传导延迟或阻滞的患者，关闭其起搏器可能提高其左室功能、改善心衰症状。换言之，自身窄QRS比双室起搏更好。
3.4病例分析
患者男，68岁，扩张性心肌病，于年7月行CRT术，该患者右室电极放置于右室心尖部，左室电极放置于左室侧后静脉，图10为其优化过程中不同模式下的心电图表现。
图10-1：单纯左心室起搏图：I、AVL宽深Q波，说明起搏由左向右；II、III、AVF主波向上，起搏由上向下；V1先正后负，靠近间隔；V4-6主波向上，起搏由后向前。综合以上考虑该患者左室电极位于左室靠近后间隔的左室流出道位置
图10-2：单纯右心室起搏图：全图为左束支阻滞图形，说明起搏来源于右室；I、AVL呈R波，除极方向由右向左；II、III、AVF呈QS型，起搏源自心尖部；V1先正后负，起搏位于间隔部；V4-6QS型，起搏位于前壁。综合以上，该患者右室电极位于右室心尖部靠近前间隔的位置
10-3：双心室同步起搏图：I、AVL以宽Q波起始，负正双向；II、III、AVF正负双向；V1-3先正后负，正向波幅度小于负向波；V4-6均呈R波。
该患者双室起搏时，心电图QRS波较前两种起搏模式明显变窄，且左室起搏成分更大（由胸前导联可以看出），整副图形更接近于正常生理传导
4心电图评价双室起搏再同步化
随着双心室起搏技术临床应用越来越普及，经常涉及到以下几个关键点：①左室电极能否夺获左心室；②左室电极是否移位了；③左、右心室起搏电极之间的融合程度如何？心电图对这些问题能够做出快速的回答。
4.1双心室起搏心电图评价的基本步骤
双心室起搏心电图评价有两个步骤，①左室电极正夺获左心室吗？②左室电极在冠状静脉窦上方较高位置还是下方较低位置？
双室起搏中，同时起搏右室、左室能使心室机械功能同步化，并能缩短QRS波宽度。但由于某些起搏部位可能有较长的夺获潜伏期，使该部位起搏心室除极化作用减弱，表现为电学同步，QRS波变窄了，但机械功能不一定同步。
通过分析比较右室、左室各自起搏时和双室起搏的心电图，可评价某个起搏部位对心室的除极作用。如果双心室起搏时的心电图与右室起搏电图接近，提示左室起搏电极对可能未起作用，解决的方法：①若在植入时发现，可将左室电极调整到别的冠状静脉分支；②如在术后随访双室起搏患者发现，通过程控起搏器的某些参数，使该电极起搏时间领先，以增加其除极作用。
具有特征性的心电图改变：双室起搏后肢体导联I、aVL出现Q、q、QS图形，额面电轴右偏。Georger等认为I导联如失去Q、q、QS图形则％为左室起搏失夺获。因此，I导联是否存在Q、q、QS波形，是判断是否真正实现双心室起搏的一个有效指标。
4.2阈值测试
如何进行起搏阀值测试？具体操作步骤如下：
①记录最清晰的心电图导联，以显示右室、左室和双室起搏时心电图图形的变化，储存以备随访中使用。
②至少需要两个导联来证实夺获，I导联和III导联足够了。所有患者均需做12导联心电图。确定各导联连接都正确。
③可用DDD或VVI模式进行起搏阀值测试，用DDD模式时要缩短AV间期，用VVI模式时（若患者能耐受）要用高于自身心率的频率进行阈值测试。
④若有疑问，应以最大输出值（电压和脉宽）开始，以保证右室和左室都能起搏。
双室起搏阈值测试的方法如下：
①在同步监护I导联、Ⅲ导联时，进行阈值测试。
②双室起搏时，I导联、III导联以负向波为主。
③若I导联振幅增加，该患者从双心室起搏转变为右心室起搏。
④若Ⅲ导联振幅增加，该患者从双心室起搏转换为左室起搏（见表1）。
图11说明的是双心室起搏与右心室起搏相互转化的心电图变化。
图11A：起搏器程控时右室起搏与双室起搏的转换，左室电极阈值为2.5V，在1.25以下表现为单纯右室起搏，B图中的Mark可进一步证实
4.3QRS波时限作为电学再同步化指标一直被作为评估双室起搏疗效的重要指标（图12）。但目前认为CRT治疗后QRS波时限变化评估心室再同步治疗的疗效并不可靠，相关研究表明电学上的不同步与机械不同步并不完全一致，某个特定部位的电激动引起心室收缩所需要的时间不同，这取决于电—机械偶联间期而电—机械偶联间期又受不同因素的影响，如心肌缺血、疤痕组织发育异常及纤维排列方向。Leclerq等报道单独左室起搏所致的机械再同步效果等于或优于双室再同步起搏的病例，其QRS时限却宽于双心室再同步起搏。所以，双室起搏心电图QRS时限的变化，在临床随访工作中更多地用于评价其是否为真正双心室起搏，却不一定是双室再同步化治疗后疗效评估的指标。双心室再同步起搏独特的心电图形态及QRS时限变化，为CRT治疗临床评估起搏功能和发现处理相关并发症（如阳极奇获，另联脱位失夺获，起搏阈值过高等）提供重要的帮助。双心室再同步治疗置入初期记录不同起搏状态时的心电图很重要，便于在以后随访中进行对照。心电图记录时要注意胸前电极位置的正确放置，注意心室融合波对起搏QRS波形态的影响。
图12双室起搏前后心电图注：左图为起搏前心电图，右图为双室起搏后
4.4对CRT患者不应仅仅北京治疗白癜风医院最好北京看白癜风费用
转载请注明：http://www.vzigi.com/rcys/5936.html
