1.评价其血流动力学耐受性:对持续室速,无论是单形或多形,首先应评价其血流动力学耐受性所谓血流动力学耐受性指发作室速时病人是否出现晕厥,明显的血压下降和心功能不全有血流动力学障碍者不要考虑药物终止,应立即同步电复律情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化室颤),或因qrs严重畸形而同步有困难,也可非同步转复
治疗主要针对病因和诱因,即治疗器质性心脏病和纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因,在此基础上,应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁,症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,预防或减少发作已证实某些药物(英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪)可增加远期死亡率,因此应避免使用ⅰ类药物对我国使用很广泛的普罗帕酮应采取十分谨慎的态度目前的看法是首先使用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂,室速发作较多者可使用胺碘酮此时胺碘酮应采取小剂量缓慢负荷,维持量也可相应减少对于电生理检查能诱发持续性室速者应按持续室速处理如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或心室颤动(室颤),应该首选埋藏式心脏复律除颤器(icd)无条件置入icd者用药物治疗(见后)
(一)终止室速
三、 发生于器质性心脏病的持续性室速:
室性预激综合症是临床上经常碰到的情况由于过去对其危险分层认识不充分,处理中存在一定的偏差,既有"过度"处理,又有处理"不足"经过一些临床试验,目前对这一综合征的处理程序已经有了比较清晰的思路本章仅就室性预激综合症(室速)的处理中的某些问题加以讨论
一、 室性预激综合症的危险分层
发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因目前评价病人预后的方法很多,但没有哪一种方法具有绝对的特异性和敏感性临床上可以采用的方法,除病史、体格检查外,24小时动态心电图、信号平均心电图,心率变异性分析等均能提供一定的信息心腔内电生理检查也是评价预后的方法之一
室性预激综合症处理的若干问题:
室性预激综合症可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病,预后等方面分类,但均不能涵盖室性心律失常的所有特点近年来已明确合并于器质性心脏病者,特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义,应作为临床治疗的依据在临床实践中,除非因血流动力学情况不可耐受需要立即终止预激综合症,否则均应把寻找有无器质性心脏病的证据放在重要的地位,并且评价患者的心功能状态,以确定下一步的治疗原则
二、 发生于器质性心脏病患者的非持续室速:
2.血流动力学可耐受的持续单形室速:可以先考虑静脉药物复律利多卡因终止室速相对疗效不好,治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮,剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应,也会加重心功能不全其优点是半衰期短,数分钟药物作用即可消失,便于接续使用其它药物有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮心功能正常者也可以使用普罗帕酮,但近年来报道静脉大剂量使用普罗帕酮可造成严重的心功能和传导系统的抑制,一定要慎用持续室速发作时间过长会影响血流动力学,抗心律失常药物对心肌也有不同程度的抑制,因此,不要过分强调依靠药物转复,药物无效时应及时使用电转复心率在200次/分以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极,抗预激综合症起搏终止
发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良,容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外,必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速的治疗包括终止发作和预防复发
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