美国胸外科协会（AATS）于年9月23日在心胸外科杂志上发布了新的“围术期/术后房颤和房扑的预防和管理指南”，新指南起草成员包括心脏科专家、电生理专家、重症医学专家、麻醉师、心胸外科医生以及临床药师等，本文主要介绍指南相关内容。
作者：赵丽、张海涛
来源：医学界心血管频道
1.推荐下述定义用于诊断“围术期/术后房颤和房扑（perioperative/postoperativeatrialfibrillationandflutter,POAF）”
1.1电生理定义：心电图上1个或多个导联显示特征性的房颤或房扑改变，持续至少30秒，或者整个心电图记录期间均显示房颤或房扑改变（如果心电图记录时间不足30秒）；（IC类推荐）
1.2临床定义：POAF指围术期/术后发生的且需要心率/节律控制、抗凝治疗和/或延长住院时间的房颤或房扑。临床症状可能包括低血压、头晕、疲劳、尿量减少等。（IC类推荐）
2.POAF高危患者的ECG监测
2.1推荐具备下述情况的患者术后进行48-72小时的心电遥测：
2.1.1患者接受了术后房颤发生中等风险（预计房颤发生率5%-15%）或高风险（预计房颤发生率＞15%）的操作，或存在显著的卒中风险因素（CHA2DS2-VASC≥2分）；（IC类推荐）
2.1.2患者术前既有房颤或周期性房颤复发病史。这些患者在接受术前即刻操作（如硬膜外置管或其他区域阻滞麻醉）时也应进行心电监测。（IC类推荐）
2.2不推荐对术后房颤发生低风险（预计房颤发生率＜5%）、术前无房颤病史、无卒中高危因素（基于CHA2DS2-VASC评分）、无相关合并症（如心衰、既往卒中史）的患者常规进行心电监测。（IIaC类推荐）
2.2.1如果无心电监测的患者显示出可能发生房颤的临床征象，推荐立即行心电图检查以利于POAF诊断，并给予持续心电监测。（IC类推荐）
3.心率控制和抗心律失常药物
3.1为保证胺碘酮的有效性及安全性，选择胺碘酮的用药方式（口服或静脉）和用药剂量时应慎重，因为曾有肺叶切除术后胺碘酮累积用量＞mg的患者突发ARDS的报道。
4.POAF预防策略及其有效性
4.1适用于所有外科手术患者的POAF预防策略
4.1.1推荐所有外科手术前服用β受体阻滞剂的患者术后应继续用药，以预防房颤/房扑发生。（IA类推荐）
4.1.2对于血清镁水平较低或整体镁缺乏的患者，可考虑静脉补镁以预防房颤/房扑发生。（IIbC类推荐）
4.1.3不推荐应用地高辛预防术后房颤/房扑。（IIIA类推荐）
4.1.4不推荐对既往无房颤史的患者采用经导管/外科肺静脉隔离术预防POAF。（IIIC类推荐）
4.1.5不推荐在肺部手术同时行完全/部分肺静脉隔离术以预防POAF。（IIIB类推荐）
4.2适用于围术期/术后POAF中高危患者的预防策略
4.2.1对于围术期房颤或房扑发生中高危的患者，在心功能保留且术前未服用β受体阻滞剂的情况下，可考虑服用地尔硫卓预防POAF。（IIaB类推荐）
4.2.2对于围术期房颤或房扑发生中高危的患者，肺切除术后可考虑应用胺碘酮预防POAF。（IIaA类推荐）
4.2.3对于围术期房颤或房扑发生中高危的患者，食管切除术后可考虑应用胺碘酮预防POAF。（IIbB类推荐）
4.2.4对于围术期房颤或房扑发生中高危且既往未服用过他汀类药物的患者，胸外科术后可考虑应用阿托伐他汀预防POAF。（IIbC类推荐）
4.3适用于围术期/术后POAF高危患者的预防策略
4.3.1术前即有房颤病史且围术期抗凝高风险的患者，可以考虑在左肺手术的同时行左心耳切除术以预防POAF。（IIbC类推荐）
5.POAF治疗策略及其有效性
5.1适用于所有新发POAF的外科术后患者
5.1.1如果血流动力学允许，推荐减少或停用儿茶酚胺类的正性肌力药物。（IC类推荐）
5.1.2优化液体平衡管理，维持血清电解质水平正常。（IC类推荐）
5.1.3评估并处理所有可能导致POAF的诱发因素，如出血、肺栓塞、气胸、心包问题、气道问题、心肌缺血、感染/脓毒症等。（IC类推荐）
5.1.4有下述情况的患者推荐行心脏科会诊：（IIbC类推荐）
5.1.4.1复发性或难治性POAF；
5.1.4.2血流动力学不稳定；
5.1.4.3卒中高风险（基于CHA2DS2-VASC评分）且很可能需要长期抗凝治疗；
5.1.4.4需要使用二线抗心律失常药物治疗；
5.1.4.5合并急性肾损伤。
5.2适用于新发POAF且血流动力学不稳定的外科术后患者
5.2.1对血流动力学不稳定或存在急性心肌缺血/心肌梗死证据的患者，推荐行紧急同步直流电复律。血流动力学不稳定表现为：严重症状性低血压、休克、肺水肿。（IC类推荐）
5.2.1.1对新发POAF48小时之内且血流动力学不稳定的患者，启动抗凝治疗之前进行紧急直流电复律是有指征且可以接受的。（IC类推荐）
5.2.1.2对新发POAF超过48小时后接受电复律治疗且血流动力学不稳定的患者，如果没有过高的出血风险或其他抗凝禁忌，推荐尽快启动抗凝治疗且持续至少4周。（IC类推荐）
5.2.2如果初次直流电复律未成功，或房颤复发且血流动力学不稳定，下述处理可能会有帮助：
5.2.2.1准备再次直流电复律的同时，启动心率/节律控制的药物治疗，如静脉给予艾司洛尔、地尔硫卓、地高辛或胺碘酮。（IIaC类推荐）
5.2.2.2重复直流电复律（给予节律控制药物治疗后更易成功）。（IIaC类推荐）
5.3适用于新发POAF且血流动力学稳定的外科术后患者
首要治疗目标是心率控制，节律转复退居其次。
5.3.1对新发POAF耐受良好且血流动力学稳定的患者，推荐首先行心率控制治疗。（IIaC类推荐）
5.3.2对新发POAF且血流动力学稳定的患者，如果出现复发性/难治性POAF、症状持续存在、不耐受心率控制药物或不能充分控制的室性心律，可考虑应用抗心律失常药物或直流电复律来控制心律。（IIaC类推荐）
5.3.3对新发POAF接近48小时且存在出血高风险的患者，为了避免POAF持续超过48小时需要进行抗凝治疗，可以考虑应用抗心律失常药物或直流电复律来控制心律。（IIaC类推荐）
5.4新发POAF的药物治疗
5.4.1心率控制药物的应用
5.4.1.1POAF伴快速心室率的患者，推荐静脉应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制心室率≤次/分。（IB类推荐）
5.4.1.1.1低血压、左室功能障碍或心衰患者用药时需谨慎。（IB类推荐）
5.4.1.2如果单药控制POAF患者的心室率失败，可考虑联合应用房室结阻滞药物，如β受体阻滞剂（艾司洛尔或美托洛尔）、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）、地高辛。（IIaB类推荐）
5.4.1.3对合并低血压、心衰、左室功能障碍或其他治疗措施无效或存在用药禁忌的患者，可考虑静脉应用胺碘酮控制心率。胺碘酮可以转复窦性心律，且如果房颤发生超过48小时才开始用药，推荐转复窦律之前进行经食道超声心动图（TEE）检查以除外左房/左心耳血栓，并进行充分抗凝治疗。（IIaB类推荐）
5.4.1.4对合并心衰、左室功能障碍或低血压的POAF患者，可考虑静脉应用地高辛控制心室率。（IIbB类推荐）
5.4.1.5对合并预激综合征（如WPW综合征）的POAF患者，应避免使用房室结阻滞药物控制心室率，如β受体阻滞剂（艾司洛尔或美托洛尔）、静脉用胺碘酮、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）、地高辛。（IIIC类推荐）
5.4.2抗心律失常药物的应用
5.4.2.1对有症状且血流动力学稳定的POAF患者，应用药物转复窦性心律是合理的。（IIaC类推荐）
5.4.2.1.1静脉胺碘酮可用于POAF患者进行药物转复窦性心律。（IIaB类推荐）
5.4.2.2对复发性/难治性POAF患者，应用抗心律失常药物维持窦性心律是合理的。（IIaB类推荐）
5.4.2.2.1胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮或多非利特可有助于维持POAF患者的窦性节律，这也依赖于潜在的心脏疾病、肾功能情况和其他合并症。（IIaB类推荐）
5.4.2.3对既往无心肌梗死、冠状动脉疾病、左室功能障碍、显著左室肥厚、中重度心脏瓣膜病的POAF患者，可考虑应用氟卡尼或普罗帕酮进行药物复律并维持窦律。这些药物可能需要和房室结阻滞药物联合应用。（IIbC类推荐）
5.4.2.4对合并结构性心脏病的新发POAF患者，如果没有低血压和充血性心力衰竭的情况，可考虑静脉应用伊布利特或普鲁卡因酰胺进行药物复律。静脉应用伊布利特或普鲁卡因酰胺之前，必须确保血清电解质水平和QTc间期正常，且用药期间和用药后至少6小时必须密切监测患者病情变化。（IIbB类推荐）
5.4.2.5对合并有传导旁路的POAF患者，可考虑静脉应用伊布利特或普鲁卡因酰胺进行药物复律。（IIbB类推荐）
5.4.2.6对既往有心肌梗死、冠状动脉疾病和/或严重结构性心脏病（如重度左室肥厚、左室射血分数严重下降）的患者，不推荐应用氟卡尼、普罗帕酮治疗POAF。（IIIB类推荐）
5.4.2.7对合并心衰的患者，不推荐应用决奈达隆治疗POAF。（IIIB类推荐）
5.5POAF的非药物治疗
5.5.1血流动力学稳定的POAF患者直流电转复治疗
5.5.1.1对有症状或血流动力学相对脆弱的POAF患者，如果对药物控制快速心室率反应较慢，推荐行直流电复律。（IC类推荐）
5.5.1.2如果无法耐受房颤症状或快速心室率对药物无反应时，血流动力学稳定的POAF患者也可考虑直流电复律。（IC类推荐）
5.5.1.3直流电复律是药物复律失败后合理的替代方案。（IIaC类推荐）
5.5.1.4预先给予抗心律失常药物治疗能提高直流电复律的成功率并减少房颤复发。（IIaB类推荐）
5.5.1.5术前即存在的、未知原因的窦房结功能障碍或接受足够剂量的心率控制药物治疗的患者，行直流电复律时应十分谨慎，因为电复律后可出现明显的长间歇，这可能需要体外起搏保驾。（IIaC类推荐）
5.5.1.6对成功复律后再发房颤的患者，给予抗心律失常药物后再次行直流电复律是合理的。（IIaC类推荐）
5.6血流动力学稳定的POAF患者复律后（直流电复律或药物复律）血栓栓塞症的预防
5.6.1对血流动力学稳定的持续48小时或以上的POAF患者，不论采用哪种复律方式（电复律或药物复律），均推荐复律前至少3周、复律后至少4周进行抗凝治疗。抗凝可选用华法林（维持INR2-3）、新型口服抗凝药（NOAC）或低分子肝素（LMWH）。（IB类推荐）
5.6.2在POAF发生的最初48小时内，直流电复律之前和之后是否进行抗凝治疗，需权衡患者血栓栓塞的风险（基于CHA2DS2-VASC评分）与术后出血的风险。（IIaC类推荐）
5.6.3对持续超过48小时的POAF患者，作为复律前抗凝3周的替代方案，可考虑行经食道超声心动图（TEE）检查以除外左心房/左心耳血栓。若预计TEE检查后需进行直流电复律，那么在TEE检查的同时进行充分的抗凝治疗最好。（IIaB类推荐）
5.6.3.1对没有发现明显血栓且已经给予抗凝治疗的患者，TEE检查后立即行直流电复律是合理的。尽管需要权衡临床获益与出血风险，抗凝治疗仍需持续至复律后至少4周。（IIaC类推荐）
5.6.4对无法行TEE检查（如食管手术后）且POAF持续超过48小时的患者，复律前至少3周和复律后至少4周均需进行心率控制联合抗凝治疗；抗凝治疗可选用华法林（INR目标值2-3）、直接凝血酶抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）或低分子肝素。（IIaC类推荐）
5.6.5房扑心律转复的抗凝治疗方案与房颤相似。（IIaC类推荐）
5.6.6不推荐对发现血栓征象的POAF患者进行心律转复，除非已完成更长时间的抗凝（通常至少3周）且符合房颤指南。（IIIB类推荐）
5.7经导管射频消融的电生理治疗
5.7.1不推荐对心胸外科术后的POAF患者进行经导管/外科射频消融术治疗房颤。（IIIC类推荐）
5.8外科和介入治疗
5.8.1术前即有房颤的患者，应依据已有的房颤指南进行管理。（I类推荐）
6.术前即有房颤的患者管理
6.1术前即有房颤的患者进行心脏科会诊的原则
6.1.1不论是新诊断的还是永久性、有症状的房颤，对术前即有房颤的患者在手术之前进行心脏科会诊都是有帮助的。（IIaC类推荐）
6.2术前长期抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝药）的患者围术期的抗凝管理
6.2.1应根据患者的卒中风险（基于CHA2DS2-VASC评分）决定围术期抗凝治疗的中断时间和肝素桥接的需要与否。（IC类推荐）
6.2.2对那些卒中高风险（基于CHA2DS2-VASC评分）、既往有卒中病史或机械性心脏瓣膜植入史的患者，在无法应用华法林且估算肾小球滤过率＞50%的情况下，可考虑选用短效的抗凝药物（如依诺肝素）进行围术期桥接抗凝治疗。（IIaC类推荐）
6.2.3对那些术前抗凝已成为持续性房颤治疗的一部分、CHA2DS2-VASC评分＜2分、射血分数＞35%、无心力衰竭，和/或桥接抗凝有顾虑的患者，可考虑短期停止抗凝而不进行桥接。（IIbC类推荐）
6.3术后抗凝治疗的重新启动
6.3.1如果抗凝治疗被中断，则中断时间越短越好。应权衡患者的卒中风险和术后出血风险，决定抗凝的中断时间和重启时间。（IIaC类推荐）
6.4术后随访
6.4.1应联合心脏病学专家对满足以下一条或多条标准的POAF患者进行术后随访：（IIbC类推荐）
6.4.1.1射血分数≤45%或诊断为收缩性心力衰竭、心肌病的患者；
6.4.1.2出院前新更换心率或节律控制药物的患者；
6.4.1.3住院期间调整过平时服用的节律控制药物剂量的患者；
6.4.1.4出院前新更换抗凝治疗方案（经胃肠外给药和/或口服给药）的患者。
7.新发POAF患者的抗凝管理
7.1为预防持续超过48小时的POAF患者的卒中风险，推荐给予抗血栓治疗，治疗启动的时间应在权衡围术期的卒中风险与出血风险后决定。（IA类推荐）
7.1.1除非存在禁忌，华法林抗凝治疗应维持INR在2-3之间（目标值2.5）。（IA类推荐）
7.1.2抗凝治疗初始阶段应至少每周一次监测INR值，当抗凝药物剂量和INR值稳定后，应每月监测一次INR值。（IA类推荐）
7.2新发POAF的最初48小时之内，应权衡卒中风险（基于CHA2DS2-VASC评分）和术后出血风险决定是否启动抗凝治疗。（IC类推荐）
7.2.1基于CHA2DS2-VASC评分的卒中风险评估：（IA类推荐）
S=0：不推荐抗凝；
S=1：如果临床获益大于出血风险，推荐抗凝；
S=2：如果临床获益大于出血风险，强烈推荐抗凝。
7.2.2肾功能不全影响抗凝治疗的选择。接受透析的患者进行抗凝治疗时应十分慎重，因其临床获益尚未明确。（IA类推荐）
7.2.3如果没有出血禁忌，转复窦性心律（直流电复律或药物复律）的过程中也推荐抗凝治疗。（IC类推荐）
7.3对那些没有心脏瓣膜植入、显著影响血流动力学的心脏瓣膜病、严重肾功能不全、和/或胃十二指肠出血高风险的患者，新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）可作为华法林的替代选择。（IIaB类推荐）
7.4鉴于心房收缩的慢性损伤的可能性，推荐在转复窦律后继续抗凝治疗4周，以减少迟发的血栓形成和栓塞事件风险。（IIaC类推荐）
7.5因新型口服抗凝药不易被拮抗，不推荐有严重出血风险（包括胃十二指肠出血）的患者应用新型口服抗凝药。但如果服用华法林无法达到INR2-3的治疗目标，可考虑使用新型口服抗凝药。（IIIC类推荐）
8.新发POAF且持续存在的患者长期管理及随访
8.1新发POAF且持续存在患者的出院后随访
8.1.1对那些因POAF导致住院时间明显延长、具有潜在的结构性心脏病或出现房颤后遗症（如心梗、左室射血分数减低）的患者，应在出院时和心脏病学专家一起制定随访计划。（IC类推荐）
8.1.2新发POAF且控制良好（不论是转复窦律还是良好的心室率控制）的患者，可以在外科常规随访而没有心脏病学专家的随访。（IIbC类推荐）
8.2抗心律失常药物的管理
8.2.1对出院前已转复窦性心律的患者，可在心电图证实已转复为窦律的4周之后或术后第一次随访（通常是出院后2-6周）时停止抗心律失常药物治疗。（IIaC类推荐）
8.2.2对出院时为房颤节律但出院后第一次随访已转为窦性心律（心电图证实）的新发POAF患者，可指导患者在随访后4周且没有房颤复发迹象的情况下自行停用抗心律失常药物。（IIbC类推荐）
8.3抗凝管理
8.3.1抗凝治疗一旦启动，应至少持续至转复窦性心律后4周。（IC类推荐）
8.3.2对卒中高风险（基于CHA2DS2-VASC评分）或既往有卒中病史的患者，延长抗凝治疗时间（转复窦性心律后大于4周）可能会使患者获益更大。合并有轻度或中度肾功能不全时需权衡抗凝治疗时间。（IIaB类推荐）
8.4新发POAF持续存在患者的长期管理
8.4.1新发POAF且房颤持续存在的患者，或者术后4-6周即复发（或第一次术后随访时复发）的患者，能够从心脏病学专家对卒中风险、抗心律失常药物和抗凝药物的长期随访及管理中获益。（IIaC类推荐）
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