杜某某，女，83岁。
主诉：头晕、头痛10余天，加重伴胸闷、心悸1天。
现病史：患者于入院前10天前无明显诱因下开始出现头晕、头痛不适，呈发作性眩晕，天旋地转感，为颞顶部胀痛，不敢睁眼，行走不稳，并伴恶心，无呕吐，间有胸闷、心悸。1天前患者头晕、头痛等症状较前加重，并伴胸闷、心悸。
既往史：患者既往有“高血压病3级极高危组”病史，对ACEI类药物不能耐受，定期检测血压控制尚可，有“腔隙性脑梗塞”、“颈椎病（椎动脉型）”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心功能2级”、“高脂血症”等病史。
查体与辅助检查：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP/82mmHg，双下肢中度水肿，余无异常。颅脑CT：双侧基底节区及左侧放射冠腔隙性脑梗塞。心脏彩超：符合冠心病、高血压性心脏病超声改变。颈部血管彩超：1.双侧颈动脉内-中膜增厚并动脉粥样斑块形成；2.双侧颈静脉未见异常；3右侧椎动脉血流阻力指数增高，左侧椎动脉未见异常。血脂：总胆固醇7.56mmol/L，低密度脂蛋白5.32mmol/L。
诊断：
1.腔隙性脑梗塞
2.高血压病3级极高危组
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛
心功能2级
4.颈椎病（椎动脉型）
5.高脂血症
治疗用药：
1.注射用磷酸肌酸钠1g
+0.9%氯化钠注射液ml
sig：qdivgtt10.25-11.3
2.硫酸氢氯吡格雷片37.5mg
sig：qdpo10.25-11.3
3.苯磺酸氨氯地平片5mg
sig：qdpo10.25-10.27
4.盐酸曲美他嗪片20mg
sig：tidpo10.25-11.3
5.盐酸普罗帕酮片mg
sig：tidpo10.25-10.29
mg10.29-11.3
6.雷贝拉唑钠肠溶胶囊10mg
sig：bidpo10.25-11.9
7.麝香保心丸2丸
sig：tidpo10.25-11.3
8.天麻素注射液0.6g
+0.9%氯化钠注射液ml
sig：qdivgtt10.25-11.1
9.厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片
sig：qdpo10.27-11.3
10.银杏内酯注射液4ml
+0.9%氯化钠注射液ml
sig：qdivd11.1-11.3
11.呋塞米注射液20mg
sig：iv10.27、10.29
分析：
一、冠心病合并高血压的用药原则为：在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。根据《冠心病合理用药指南（第2版）》，同时结合案例中患者情况（稳定型心绞痛合并高血压，心功能不全），降压药物首选β受体阻滞剂和ACEI/ARB，降压的同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，可提高患者预后，若初始治疗方案后患者血压仍控制不理想，则可考虑加用CCB。
患者入院2天后降压药物由氨氯地平改为厄贝沙坦氢氯噻嗪片，另外在10.27和10.29分别临时使用了呋塞米注射液。查看病例可发现，患者双下肢中度水肿，考虑为心功能不全引起，加用利尿剂可通过排钠排水减轻患者心脏容量负荷同时改善双下肢水肿症状，所以利尿剂使用合理。
二、冠心病患者服用抗血小板药物可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险，首选用药为阿司匹林，若对阿司匹林不能耐受则可使用氯吡格雷代替。根据《冠心病合理用药指南（第2版）》、《中国心血管病预防指南（）》等指南推荐，冠心病患者使用氯吡格雷的维持剂量为75mg/天。该患者氯吡格雷37.5mg，qd使用剂量偏小，建议改为75mg，qd使用。
三、患者既往“高脂血症”，本次入院查血脂示TC7.56mmol/L和LDL5.32mmol/L。对于冠心病患者，根据《冠心病合理用药指南（第2版）》、《中国成人血脂异常防治指南（）》，该类患者的LDL目标值为＜1.8mmol/L，故该患者需启动调脂治疗。冠心病患者调脂治疗首选按他汀类药物，除了降血脂作用，还有保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块的作用，可防止冠脉事件的发生。患者未使用他汀类药物，不合理。
四、普罗帕酮主要用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速（包括伴预激综合征者）。从诊断来看，患者无使用该药的适应症，且普罗帕酮不宜用于器质性心脏病的患者，案例中患者冠心病合并心功能不全，不建议使用。
五、曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗，可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。患者使用该药合理。
六、根据《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（）》、《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（更新版）》，高危人群服用抗血小板药物容易发生消化道损伤，出血风险高危患者可加用保护胃粘膜的药物，预防消化道出血，首选质子泵抑制剂（PPI）。PPI中奥美拉唑和埃索美拉唑主要通过CYP2C19途径代谢，对CYP2C19的竞争性抑制作用最强，而氯吡格雷在肝脏中也主要通过CYP2C19转化为活性代谢物，因此不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑合用。案例中患者为消化道损伤的高危人群（高龄：83岁，服用抗血小板药物氯吡格雷），具有联用PPI预防消化道损伤的用药指征，选择联对CYP2C19抑制作用较小的雷贝拉唑合理，但雷贝拉唑用于预防消化道损伤的给药频次不合理，建议改为一天一次使用。
七、银杏内酯注射液说明书推荐一次用量为10ml，而医嘱为4ml，但溶媒量依然为ml，浓度过低对于药效可能会有一定的影响，建议按照说明书推荐使用该药。（左侧为PSM
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