在中国心脏大会（CHC）上，国家心血管病中心、中医院方丕华教授讲解了心律分析步骤和波形分析步骤。
心电周期及心电图测量
走纸速度：25mm/s或50mm/s；
心率：60~bpm；
P波时限：0.08~0.11s；幅度：肢体导联0.25mV，胸导联0.15mV；
PR间期：0.12~0.20s；
QRS时限：肢体导联0.06~0.08s，胸导联0.06~0.11s；
QT间期：0.30~0.46s，QTc间期0.44s；
心电轴：0°~90°。
心律分析步骤
第1步：心律规则或不规则？
规则：大多数是正常的窦性心律；少数为病理情况，如逸搏心律、室上速（SVT）或室速（VT）；
不规则：最常见的原因是规则的窦性心律伴室上性早搏和室性早搏；完全不规则的R-R间期可能为房颤。
图1规则和不规则的心律
第2步：有无P波？
有正常的窦性P波：窦性心律；
异常（非窦性）P波：房性心律；
无P波：房室交界性心律；
P波由其他房波取代：房扑、房颤。
图2房速
第3步：R波情况？
QRS波时限正常值90ms，QRS波ms说明存在束支传导阻滞。
第4步：窄QRS心动过速
测量心率，注意是否规律。
注意P波与QRS波的关系：
?P波频率QRS波频率，为房性心律失常；
?P波频率=QRS波频率，需注意P波出现的时间——P波在ST段上，则为房室折返性心动过速（AVRT），P波与QRS波融合，为房室结折返性心动过速（AVNRT）；
?P波频率QRS波频率，为交界性心动过速。
图3P波频率=QRS波频率，RP＞PR，V1导联P波直立，II、III、aVF、V4-V6导联P波倒置，提示左房下部房性心动过速
第5步：宽QRS心动过速
宽QRS心动过速中，室速占80%，室上速占20%，后者包括室上速伴差异性传导、存在左/右束支传导阻滞、存在室内传导障碍、通过旁路前传等情况。
第6步：宽QRS心动过速是否为室速？
通常需符合以下条件：
?房室分离；
?心室夺获或融合波；
?QRS电轴在-90°和°之间；
?所有胸前导联QRS波均为正向；
?左束支传导阻滞伴电轴右偏或V1、V2导联R波30ms；
?V1、V2导联S波的下降支有切迹。
图4房室分离、融合波和心室夺获波
图5室速：房室分离，RBBB却电轴左偏（-°），V6导联R/S＜1
第7步：PR间期如何，延长或缩短？
P波部分下传或部分不下传，三种房室传导阻滞的表现形式不同。无P波下传说明心房和心室各自独立收缩，存在Ⅲ度房室传导阻滞。
图6房室传导阻滞
心电图波形分析步骤
第1步：P波
正常窦性P波存在吗？正常时限为90~ms。
病理性P波时：
?P波时限ms，V1导联终末负向波加深——左房扩大；
?Ⅱ、aVF导联P波幅度2.5mm——右房扩大；
?同时出现左房和右房扩大的心电图表现——双心房扩大。
第2步：QRS形态
观察QRS波的额面电轴以及QRS波是否增宽。
典型差传图形：包括右束支传导阻滞（QRSms）和左束支传导阻滞（QRSms）。
典型的双束支阻滞：RBBB+LAFB或RBBB+LPFB。
非典型的束支阻滞样图形（QRS波ms），应怀疑室性心律，一般伴有房室分离。
图7右束支传导阻滞
图8左束支传导阻滞
图9三分支阻滞：RBBB+LAFB+长PR
第3步：有无病理性Q波或QS波？
典型陈旧性心梗的诊断需结合对称性倒置T波，非典型陈旧性心梗的诊断需结合非对称性不一致性T波。
鉴别诊断包括：人工伪差、正常变异、左室肥厚、预激波、肥厚型梗阻性心肌病、左束支阻滞。
第4步：有无ST段抬高？
?早复极；
?正常变异；
?病理性异常：典型的急性心肌梗死（ST段抬高的导联相对较局限）、急性心包炎（额面ST向量为+70°，aVF、Ⅰ、Ⅱ导联ST段抬高，PR段压低）、典型ST段压低的镜影现象（如左室肥厚、左室收缩负荷过重）。
图10心肌梗死的心电图定位
图11急性前壁、下壁心肌梗死心电图
图12急性下壁心肌梗死心电图
图13急性心包炎心电图
第五步：ST段压低
缺血、左室肥厚、束支传导阻滞、洋地黄作用等心电图可表现为ST段压低。
图14心肌缺血心电图变化
图15洋地黄效应
第6步：T波和U波变化
非对称性负向T波：
?在V1导联上是正常的，垂位心时aVF、Ⅲ（II）导联上是正常的，横位心时在aVL导联是正常的；
?病理变化：左室肥厚、左室负荷过重、预激综合征、束支传导阻滞。
对称性负向T波：
?常为缺血性改变；
?其他病理状况：心包炎晚期、左室肥厚、左室负荷过重、急性胰腺炎、药物作用等。
高而对称的T波：
?缺血；
?高钾血症。
U波负向：
?可能与缺血相关。
第7步：QT间期及J波
?QT间期延长：长QT综合征、低钙血症；
?QT间期缩短：高钙血症、短QT综合征；
?T波和U波融合：低钾血症。
图16长QT综合征
图17短QT综合征
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房颤急性期如何处理？看完你就知道了
心房颤动（房颤）是一种高发疾病，具有较高的致死率和致残率，需要及时进行处理。在中国心脏大会（CHC）上，中医院梁岩教授就“房颤急性期处理”做了精彩报告。
房颤急性期处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。在治疗过程中，应注意兼顾基础疾病及诱发因素的治疗。
抗凝治疗
1.哪些房颤患者需要抗凝？
（1）无论患者有无栓塞危险因素，无论房颤持续多长时间，只要有转律可能，都应接受抗凝治疗。包括准备进行药物或电复律，以及可能自行复律（如新发房颤或阵发房颤）的患者。
（2）无论采用转律或室率控制策略，只要有栓塞危险因素的患者，都应接受抗凝治疗。包括瓣膜病、肥厚型心肌病患者；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（使用CHA2DS2-VASc评分）；有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、心腔内血栓、下肢静脉血栓等。
表1CHA2DS2-VASc评分
年ESC房颤指南建议：
?男性≥2分、女性≥3分，应进行抗凝治疗（I，A）
?男性1分、女性2分，应考虑抗凝治疗（IIa，B）
?初始抗凝优先使用NOAC（I，A）
?不建议单一抗血小板治疗（III，A）
?双抗仅在拒绝任何抗凝治疗且低出血风险时予以考虑，较单用阿司匹林效果略好（IIa，B）
2.出血风险管理
推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险。评分≥3分提示高出血风险，但并非抗凝禁忌，需积极纠正可逆因素，并密切监测，加强随访。
表2HAS-BLED评分
（1）可纠正的出血危险因素
?高血压，尤其是收缩压＞mmHg
?接受VKA治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间＜60%
?药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体抗炎药（NSAID）
?酗酒（≥8次/周）
?贫血
?肾功能不全
?肝功能不全
?血小板数量或功能降低
（2）不可纠正的出血危险因素
?年龄
?大出血史
?既往卒中
?因肾脏疾病或肾移植依赖透析
?肝硬化疾病
?恶性肿瘤
?遗传因素
（3）出血危险因素的生物标志物
?高敏肌钙蛋白
?生长分化因子-15
?血清肌酐/CrCl估测值
（4）可逆因素的纠正
?需抗凝的房颤患者保持良好的血压控制具有重要意义
?若应用华法林，需密切监测，尽量提高治疗窗内时间范围（TTR）
?避免不恰当合用NSAID或抗血小板药，若必须应用则尽量缩短合用时间
?杜绝酗酒情况
?改善肝肾功能
?纠正贫血和血小板异常
?个体化措施预防出血，如使用PPI、易出血部位手术矫治等
?仔细评估不可纠正的出血风险，必要时改变抗凝策略，如药物的选择和剂量的调整，随访期间缩短等
3.肝肾功能不全时NOAC的推荐
使用Cockcroft-Gault公式计算肾功能对确定NOAC用药剂量很重要。对于肌酐清除率15～30ml/min或透析患者，不建议使用NOAC。
图1根据肾功能使用NOAC
注释：*2×mg用于出血高危患者；$只有在满足下列中≥2项时才使用2×2.5mg：年龄≥80岁，体重≤60kg，肌酐≥1.5mg/dL（mmol/L）；#可能适用于其他减量标准（体重≤60kg，伴随有效的P-Gp抑制剂治疗）；黄色箭头表示警示：达比加群在中度肾功能不全患者，Xa因子抑制剂在严重肾功能不全患者，依度沙班在肾功能较好（supranormal）的患者。
在启动NOAC治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-PughC级肝功能不全患者禁用NOAC；Child-PughB级患者禁用利伐沙班。
?
表3Child-Turcott-Pugh评分的计算和NOAC在肝功能不全患者中的应用
节律控制与室率控制
急诊处理主要依据患者的证据来确定治疗策略，对于大多数患者，需紧急控制心室率；对于症状较为严重的患者，考虑恢复窦性心律。
?
年ESC房颤指南指出，虽然很多医生认为维持窦性心率会改善患者的结局，但迄今为止，所有关于节律控制的研究在终点事件方面的结果都是中性的。目前，节律控制的指征是在室率控制后仍有症状的患者，用于进一步改善症状。
1.室率控制
（1）一般原则
?房颤急性发作期，心室率的控制目标为bpm
?不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（如地尔硫?或维拉帕米）
?合并心功能不全、低血压者，可使用胺碘酮、洋地黄类药物
?合并急性冠脉综合征（ACS）患者，首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心衰也可考虑非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，伴心衰者可考虑用洋地黄类药物
?在静脉用药控制心室率时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物；一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药
图2房颤患者的急性室率控制
（2）特殊人群心室率控制
年AHA/ACC/HRS房颤指南建议：
?合并肥厚型心肌病者，推荐胺碘酮或丙吡胺与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用（IIa，C）
?合并ACS无明显心衰或血流动力学尚稳定者，可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（IIb，C）
?合并甲亢者，在不能使用β受体阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（I，C）
?合并肺部疾病者，推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（I，C）
（3）地尔硫?使用注意事项
?为非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
?起效快（5~10min），半衰期适中（1.9h）
?较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血
?具有负性肌力和负性频率的双重作用
?收缩功能不全、心动过缓者慎用
?可单次静脉注射5~10mg，3min缓慢注射，静脉维持剂量5~15μg/kg·min
2.节律控制
（1）房颤急性复律指征
伴有血流动力学障碍的房颤：
?合并心肌缺血：如ACS
?有症状的低血压：如肥厚型梗阻性心肌病
?急性心衰、合并低血压或休克
?预激合并快速房颤
?室率控制无法患者症状
血流动力学稳定，但症状不能耐受的新发或阵发性房颤（持续时间＜48h），如没有转复的禁忌证，也可复律。
图3近期发作房颤的复律
图4需要复律的房颤患者管理
（2）优选节律控制策略
?尽管室率控制，但存在房颤相关持续症状是节律控制的最强指征
?室率控制困难
?心动过速性心肌病
?年轻患者，初发患者
?存在舒张功能不全，或由于房颤引起心衰加重
?患者意愿
（3）预激合并房颤或房扑
?一般应首选立即电复律
?若考虑药物治疗：心功能正常者，可用普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮；心功能受损者，只能选择胺碘酮
?禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快
?复律后建议患者接受射频消融治疗
预激伴房颤胺碘酮使用意见：
?静脉胺碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道阻滞、β阻滞、钙通道阻滞），可能致房室传导延缓，从旁路前传增加致心率加快
?不完全否定胺碘酮在预激合并房颤中的使用，口服及大多数患者静脉治疗是安全的
?使用过程中需密切监测
?房颤伴预激，首选的治疗措施应为电复律
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