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专家简介
杨晓云，女，医院心血管内科主任医师。现为华中科技大学同医院心血管内科心功能室负责人，武汉市医学会心电学专业委员会主任委员，中国心律学会无创心电工作委员会副主任委员，中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委以及武汉培训中心主任。
病史摘要
患者男性，61岁，心慌3天。静脉推注普罗帕酮、乙胺碘呋酮、利多卡因等治疗均无效。记录心电图如图1。
电复律后记录心电图如图2。
图1预激综合征合并心房颤动
图2预激综合征
图3预激综合征（多条旁路可能）合并心房颤动
图4电复律后心电图显示预激综合征（左侧旁路）
图5第1靶点（左后侧旁路）消融后心电图仍显示预激综合征（左侧旁路）
图6第2靶点（左前侧旁路）消融后记录到正常心电图
心电图诊断
预激综合征（左侧多条旁路）。
鉴别诊断
1.多形性室性心动过速
图2、图3呈宽QRS波心动过速且形态多变需与多形性室性心动过速进行鉴别。因P波消失、RR间期绝对不等提示主导心律为心房颤动；此外，QRS波起始部可见2种形态预激波交替变化，提示存在2条旁路可能。因未见心室夺获、房室分离以及室性融合波等室速特点，尤其是患者未发心动过速时记录到了预激波有助于排除多形性室性心动过速。
2.心房颤动合并室内差异性传导
心房颤动合并室内差异性传导时，QRS一般呈右束支阻滞图形，无预激波。
专家点评与解析
心房颤动合并室内差异性传导时，QRS一般呈右束支阻滞图形，无预激波。
图1心电图特征如下：①PR间期＜0.12s；②QRS波起始部有预激波；③QRS波增宽，但P-J间期正常；④V1导联预激波向上、QRS波以正向波为主，III、aVF预激波向下，提示旁路位于左后侧。
图2和图3心电图特征如下：P波消失，RR间期绝对不一，提示主导心律为心房颤动。QRS波畸形多变、宽窄不一，宽时可达0.16s，部分宽QRS波起始部可见预激波：图2显示预激波大小不同，但方向相同，据V1导联预激波向上，III、aVF预激波向下，提示旁路位于左后侧；图3肢体导联显示预激波大小和方向均不同，考虑有多条旁路可能。另因心室率极快＞次/分，最短RR间期≤ms，提示为高危旁路。
综上，诊断为“预激综合征合并快速型心房颤动”。
图4电复律后心电图特征如下：PR间期＜0.12s；QRS波增宽且起始部有预激波；V1导联预激波向上，提示旁路位于左侧。II、III、aVF导联预激波向上，提示旁路位于前侧；I、aVL导联预激波向上，提示旁路位于后侧。依据肢体导联定位旁路位置，假若只考虑单条旁路难于解释。
图5为第1靶点（左后侧旁路）消融后记录到的心电图，其特征如下：PR间期＜0.12s；QRS波增宽且起始部有预激波；V1导联预激波向上，II、III、aVF导联预激波向上，I、aVL导联预激波向下，提示旁路位于左后侧。
图6为第2靶点（左前侧旁路）消融后记录到的心电图，其特征如下：PR间期0.12s，预激波消失，V1导联QRS波呈rS型，QRS波时限＜0.10s，提示心房激动从房室结下传到心室。
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