陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
5、预激综合征鉴别诊断的几个方面：
①预激与束支阻滞。合并有束支阻滞的预激，其预激的心电图特征常被掩盖，仅表现出束支阻滞的图形，而且两者不易区分。尤其是B型预激易被误诊为左束支阻滞。这时候P-R间期（预激＜0.12）、QRS可变性、伴发折返性心动过速就具有鉴别意义。
预激合并右束支阻滞：A型预激合并右束支阻滞的心电图可能有两种改变。一是QRS起始处被δ波掩盖而增宽，其它部分仍为右束支阻滞图形，V1仍有R波，各导联终末部分宽钝。而是B型预激合并右束支阻滞时，因预激部位刚好在右室，故右束支阻滞图形消失。
预激合并左束支阻滞：两者合并存在时，见于下列情况。1）A型预激综合征并左束支阻滞时，仅表现为预激综合征，左束支阻滞被掩盖。2）B型预激综合征本身与左束支阻滞相似，难以区分两者是否同时存在，只有预激波消失后才能显示出左束支阻滞的存在。
我以前没有注意收集这方面的图片，所以不能详细介绍。这里只举几个例子说明。
图11-20容易与左束支阻滞混淆的房颤伴B型预激综合征
本图P波消失，R-R绝对不规则，QRS0.14秒，I、aVL、V5、V6导联呈顶部稍粗钝的R波，V1呈rS型，S波宽钝，II、III、aVF导联呈QS型。这幅图与房颤伴完全性左束支阻滞+显著电轴左偏很难区分。
大家看看，能看出有区别于完全性左束支阻滞比较特殊的地方吗？
这个房颤伴预激的图与平时我们从书本上看到的R-R绝对不规则，QRS时限显著宽窄不一，有点差别。这里的QRS宽窄差别不大。所以很容易与房颤伴完全左混淆。
新手往往就看I、aVL、V5、V6导联的R波不够粗钝。实际左束支阻滞也可以这样。所以这样的图还得求助向量图来解释。
这个图鉴别清楚对临床治疗很有意义，如房颤伴完全左，心衰可以使用洋地黄治疗，但房颤伴预激是不允许使用洋地黄治疗的。需要认真鉴别。
图11-21容易与左束支阻滞混淆的房颤伴B型预激综合征转复图
这份图转复后的QRS形态、时限与前面房颤时基本一致。本图窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS0.12秒，多导联有明显的δ波，下壁导联δ波负向，使III导联呈QS型，aVF导联呈qrs型，r呈胚芽样，II导联呈qRs型，Q波宽钝，达到0.03秒。V1V2导联QRS以S波为主，考虑B型预激综合症。
图11-22房颤伴B型预激VCG
该VCG三个面离心支的泪点比回心支明显密集伴迂曲，传导延缓时限约
30-48ms左右,预激向量在左前15-30度间，主体QRS环在左后上，99.4%面积
在X轴上方。符合B型预激的VCG特征。
该额面QRS环呈纺锤形，CCW运行，离心支初始30ms泪点特别密集，紧接其后泪点也较密集，而回心支的泪点比离心支明显稀疏，最大向量指向左上约-22°处，电压2.05mV(82×1/40),终末向量在右下。T环与QRS环方向相反，QRS-T夹角约°。
横面QRS环呈半圆形，CCW运行，82.1%环体在左后，初始泪点密集的预激向量指向左前15-30度间，时限约48ms，离心支前半部泪点比回心支明显密集，最大向量指向左后-30°，电压为2.15mV(85×1/40)。T环与QRS环方向相反，QRS-T夹角约°。
右侧面QRS环环体狭长的8字型烟斗样，先CCW后CW运行，离心支初始部分向量略呈弧形指向前上-28～-42°间，约0.32mV(19mm)后以90°角逐渐转向后上方方向运行。离心支初始部分泪点密集，时限约40ms，其后泪点运行正常，最大向量电压1.39mV，终末向量在前上跨前下。
由于该VCG额面QRS环环体99.4%面积在X轴上方，故其ECG的II、III、aVF导联呈QS型；离心支的泪点比回心支明显密集，这样就可以排除CLBBB；三个面有两个面最大向量大过2.0mV，预激情况下电压稍大过正常，不一定有左心室肥大。（注意：这里电脑自动数据QRS最大幅值与按照定标电压×最大向量（mm数）得数不一致）
图11-23B预激掩盖右束支阻滞心电图—B型预激图
这是丁香园年“新年重磅来袭：预激波大讨论！”网友土豆你个西红柿贴的系列之图三。
这份图心率85次/分，P-R间期0.10s，QRS时限0.16s，QRS呈左束支图形，QRS其实处有明确的delta波，符合B型预激综合症。
图11-24B预激掩盖右束支阻滞心电图—顺传型AVRT
这是前图B型预激综合症发生心动过速及转复前后一段心电图（剪贴了）。顺传型AVRT时心电图。本图心动过速与转复时QRS形态均一致，V1呈qRs型，I、V5导联的S波与aVR导联的r波均呈稍宽钝，符合IRBBB的ECG特征。
B型预激综合症发生顺传型AVRT时激动从交界区下传，旁道逆传，这样心脏除极顺序与正常完全一样。这个时候的ECG出现IRBBB，说明患者正常情况下就存在IRBBB。当窦性正常下传合并B型预激时，右侧旁道预先激动右心室，使正常右心室除极顺序发生改变，不再出现原来右心室因右束支不完全阻滞形成局部终末除极延缓形成的终末r`波，也就是说B型预激掩盖了RBBB。可惜这幅图表现的不是典型的CRBBB。
②预激与心肌梗死：最常见的是预激被误诊心肌梗死，如上图及前面举例A型或B型预激表现出II、III、aVF，或I、aVL及V1-V4等出现明显负向delltal波，呈QS型或Q波时限达到异常Q波标准或未达到异常Q波时，容易误为心肌梗死，特别伴ST段抬高者，容易误诊为急性心肌梗死。遇到此情况，要密切结合临床与心肌酶检查鉴别。
当然，同样存在预激掩盖心肌梗死的情况，正向的预激向量可以掩盖异常Q波，使异常Q波消失。
所以对临床可疑心肌梗死同时伴预激综合征者，特别要注重ST-T的演变及心肌酶检查。不管A型或B型预激，R波为主导联ST段压低或抬高超过0.2mV,伴有临床症状者，要特别注意。
下面介绍一例预激掩盖心肌梗死心电图：男53岁，是临床心电学杂志，年第二期上的征解图片。
图11-25预激掩盖心肌梗死心电图--射频消融术前图
该图QRS时限约0.11秒，P-R间期0.10秒。QRS起始处可见δ波，下壁导联呈QS型，胸导联V1-V4导联呈rS型，V5、V6导联R/S1。ST段在V2-V5呈近水平型或弓背型抬高0.1-0.20mV，伴T波倒置。V1导联T波平坦，而V3-V5倒置T波深达0.3-0.5mV，且深度大过V2导联。符合右后间隔旁道的B型预激综合征的心电图特征（涂红色得线段属于预激δ波），伴ST-T改变。
这里S波为主的导联V1导联T波平坦，而V3-V5倒置T波深达0.3-0.5
mV，且深度大过V2导联，同时伴ST段呈弓背型抬高，在B型预激中也是不正常的，要考虑前壁心肌梗死。
图11-26预激掩盖心肌梗死心电图--射频消融术前顺传型AVRT发作图
该图心率约次/分，QRS时限0.08秒，肢导联与V6导联可见清晰的逆行P波，R-P间期0.09秒，其中I、aVL导联逆行P是正向的。考虑右侧旁道顺传型AVRT。
注意：顺传型AVRT说明激动是经交界区下传的，心脏除极顺序是正常的。这个时候，下壁导联II、III、aVF的QRS呈RS型，原来的异常Q波或δ波消失了，说明原来的异常Q波属于负向δ波；而原来呈rS型的V1-V4导联与呈Rs型的V5导联转为QS型，即原来的r或R波在房室正常传导情况下消失了，说明原来的r或R波是正向预激波。
后间隔旁道的预激向量是指向前上的，可以是下壁导联出现负向δ波，而前壁导联出现正向的δ波。在前壁心肌梗死情况下，V1-V5导联正向δ波，使QS波转位rS型，就掩盖了心肌梗死的心电图特征。新手就无法判断患者存在着心肌梗死。
图11-27预激掩盖心肌梗死心电图--射频消融术后心电图
本图为射频消融术后正常下传心电图。该图窦性P波清晰，P-R间期0.14秒，QRS与顺传型AVRT一致，V2-V5导联ST段呈弓背型或斜上型抬高0.15-
0.25mV，说明前图诊断顺传型AVRT没有错。
此外，射频消融术后与射频消融术前常规图对比P-R间期由0.10秒延长到0.14秒,下壁导联异常Q波消失，出现明显r波，而V1-V5导联QRS由rS或RS型转为QS型，仍然伴ST段弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mV，与AVRT发作时基本一致。说明该患者原有心肌梗死。
能理解吗？
这是一份很好的图---预激的负向δ波使没有异常Q波的下壁导联出现异常Q波，同时正向的预激δ波掩盖了前壁导联已经存在了的异常Q波，出现在一个人的心电图上。这是一份很难得到的心电图！
③预激与心室肥厚：预激的情况下常见到右室或左室高电压。特别A型预激V1导联电压常常超过1.5mV，很多人习惯诊断右室高电压，提示右室肥大，其实并不可靠。相反A型预激时V5、V6导联出现深S波则要注意排除右室肥大。
图11-28B型预激伴左心室肥大无左室高电压
该图心率66次/分，P-R间期0.11秒，QRS0.16秒，额面电轴-62°，个导联QRS起始处有δ波，V1导联有负向δ波，R波为主导联有正向δ波，下壁导联δ波负向，使其QRS成QS型。I、aVL、V5、V6导联呈R型，伴ST段水平型或略下斜型压低0.1-0.15mV及T波低平或倒置，V1、V2导联QRS呈S波为主，符合B型预激综合症心电图表现。II、III、aVF导联呈QS型，SIII＞SII，应该考虑左前分支阻滞，预激使其小Q波消失。
该患者左室舒张期未径5.4CM.，左室大小4.3×7.0CM；尚有左右房扩大：左房大小3.8×4.3；右房大小4.2×3.8。但心电图都没有反映出来。一般预激QRS电压通常相对增高，这幅图既没有QRS电压增高，也没P波时限增宽。
当然这个患者如果没有预激，P波电压、时限及左室电压均可以在正常范围。
通过以上例子说明预激情况下诊断分支、束支阻滞较困难。一般说来，B型预激凡下壁导联有负向预激波者，符合左前分支阻滞也不能诊断左前分支阻滞，A型预激I、aVL导联有预激波者，符合左后分支阻滞不宜诊断左后分支阻滞。B型预激情况下一般不好排除患者是否合并右束支阻滞。目前好像还没有具体诊断标准，有待大家探索、总结。其次，预激的情况下胸导联QRS电压常常较高，出现右室或左室高电压。特别A型预激V1导联电压常常超过1.5mV，很多人习惯诊断右室高电压，提示右室肥大，其实并不可靠。相反A型预激时V5、V6导联出现深S波则要注意排除右室肥大。
编辑：温玉阳
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
免责申明：本站所提供内容均来自网友及网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的，如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
（如有任何建议请加dian）或扫描下面北京治疗白癜风什么时间好补骨脂注射液说明书
转载请注明：http://www.vzigi.com/rchl/6319.html
