作者:陈灿(医院)何中开(医院)陈文江(医院)
1前言
1.1目的
心悸是患者向全科医生、心脏专家或者紧急医疗服务中心咨询的最为常见的症状[1-4]。然而，很多时候，这种症状处理的效果不佳，对于患者和医生来说甚至有些令人沮丧。实际上，在很多明确诊断或诊断可能性很大的心悸案例中，心悸病因并未明确，有效具体的治疗方案并不清楚[5,6]。这意味着许多患者会持续感觉到心悸。这就严重影响到他们的生活质量和心理精神平衡，并导致可能发生潜在的临床不良事件的风险，从医院求诊。
总的来说：心悸是一种短暂的症状。在临床症状出现之前，患者往往没有任何感觉与不适，因此，心悸诊断重点集中在寻找其病理基础，这导致在建立心悸的病因-效应关系的过程中会产生许多不确定性，而且，心悸会发生在不同的病理生理条件下，医生往往需要耗费大量的医疗器械、实验室检查甚至专业性辅助检查去进行诊治。但是这些都是相对性的，例如：对于心悸合并晕厥患者来说，此类诊治手段是必要的，而其他的心悸患者就未必需要如此大费周折。通常来说，心悸患者就诊时，临床医生首先要评估心悸的病因是否是心律失常。而目前医生对心悸患者的处理主要是根据临床经验，缺乏具体的循证医学或者专家共识等指导治疗。因此，本文目的是为优化心悸患者管理提供专家指导意见。
1.2定义
心悸是指患者自觉在心前区或者相邻区域心脏跳动的不适感或心慌感[7]。定义包含了不愉快的感觉，可能与不适或较少见到的心前区疼痛有关联。这种感觉使个人把精神专注于自己的心跳，包含有关心跳的两个特性“心肌收缩力”和“心率”被融入到心悸这个术语中。因此，心悸这个术语用来描述患者自觉不正常的心脏活动。在某种程度来说，心悸可能跟心律失常相关联。但是，因为心悸可见于许多基础疾病，因此，没有严格的定义和明确的临床相关性。
在正常休息情况下，心脏活动一般不被个人感知。然而，在激烈的体力活动或情绪紧张过程中，短时间内人们可以清楚地感知到自己心跳，这些感觉被认为是心脏为了应付某些挑战或活动导致心肌收缩力增强和心率增快而出现的生理心悸。除此之外的其他心悸被视为异常[5-9]。
1.3病理生理
心跳活动包括：感觉传入通路、神经中枢（负责过滤、调制和放大刺激）及最后导致有意识的神经冲动传出通路等环节[10]。感受接收器可能是心肌、心包膜和心包膜外机械感受器，也可能是负责副交感神经传入和交感神经传入途径的外周感受器[11,12]。大脑皮层下区域（丘脑、杏仁核）及额叶则可能参与传入刺激信号加工的大脑中枢。
从病理生理角度来看，心悸发作机制可能是复杂多样的：心脏收缩过快、不规则或特别慢：如包括窦性心动过速在内的心律失常及继发出现精神障碍，全身性疾病，或使用某些药物；如在相关的一些结构性心脏疾病的情况下，为了增加每搏输出量心脏非常激烈的收缩和异常波动；对心跳异常的主观感受，如在某些心身疾病的情况下，无论是在心律正常心脏节律或最小不规则节律，病人都感到和不能忍受。有点争议的是，在这些情况下心悸病理生理只是“惊吓反应”的中介，它启动了包含感知心跳在内的一系列反应[1]。
必须强调的事实是虽然在某些情况下，心律失常通常导致心悸（或其他相关的症状：如疲劳、呼吸困难、眩晕、晕厥和心绞痛），原因尚不完全清楚，但可能与一些长期较快的心室率相对于较慢的心律失常、男性、潜在冠状动脉心脏病变和充血性心力衰竭有关；或跟外周神经病变的存在（例如糖尿病患者）及包含像无症状的非持续性室性心动过速和心房颤动等与预后相关的心律失常有关联[11,13-15]。因此，在这类患者中，有关的心律失常可能被忽略而导致不被处理[15]。
1.4病因分类
从整个病因来看，心悸的原因可分为五大类（表1）：心律失常、结构性心脏疾病、心身疾病、全身性疾病和医疗、精神兴奋类药物[3-9]。
表1：心悸主要原因
心律失常：
室上性/室性早搏
室上性心动过速/室性心动过速
慢性心律失常：严重窦性心动过缓，窦性停搏，二度或三度房室传导阻滞，起搏器和植入式心脏除颤器（ICDs）运作或编程异常。
结构性心脏疾病
二尖瓣脱垂
严重二尖瓣关闭不全
严重主动脉瓣关闭不全
具有显著分流的先天性心脏病
心肌肥大或/和各种病因的心力衰竭
肥厚型心肌病
人工机械心脏瓣膜
心身障碍
焦虑，恐慌发作
抑郁，躯体化障碍
全身性原因
甲状腺功能亢进症，低血糖，绝经后综合症，发热，贫血，妊娠，低血容量，体位性低血压，体位性心动过速综合征，嗜铬细胞瘤，动静脉瘘
医疗和精神兴奋类药物
微泵吸入的拟交感剂，血管扩张剂，抗胆碱能药物，肼苯哒嗪
β-受体阻滞剂撤药反弹
酒精，可卡因，海洛因，安非他明，咖啡因，尼古丁，大麻，合成药物
减肥药物
对于患者来说，具有多于一个潜在的原因或多种类型心悸这种情况并不少见。心电图能为自发症状节律紊乱提供有力证据的因果关系，因此，如心电图记录到异常心律的心悸则归类为心律失常来源。相反，当基本心律节律是窦性心律或窦性心动过速的心悸则被认为是非心律失常来源。因此，根据病因的层次结构，非心律失常原因的心悸是指仅有症状而心电图排除存在节律紊乱[8]。在自觉心悸期间，当心电图没有记录到心律失常时，考虑非心律失常是可以的，但不能明确。
1.5心律失常导致心悸
任何类型的快速性心律失常，无论是否有潜在的结构性或致心律失常性心脏疾病，都可以导致心悸：心房早搏，室性早搏，有规律心室活动性心动过速（窦性心动过速，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速，心房扑动，房性心动过速），不规律的心室活动心动过速（心房颤动，心房扑动，或可变房室传导房性心动过速与尖端扭转型室速）[16,17]。相比之下，缓慢性心律失常所致心悸更少见：这些心律失常包括：病窦综合征中窦性停搏和严重窦性心动过缓，突然起病的高度房室传导阻滞，间歇性左束支传导阻滞。心脏起搏器和植入式心脏除颤器（ICDs）的运作和/或编程异常也可能导致心悸。
1.6结构性心脏疾病所致心悸
在非心律失常情况下，一些结构性心脏疾病可以引起心悸。这些疾病包括二尖瓣脱垂、严重的二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、具有显著分流的先天性心脏病、心肌肥大或/和各种病因的心力衰竭、肥厚型心肌病及人工机械心脏瓣膜[18,19]。
1.7心身障碍所致心悸
最常与心悸有关的心身疾病包括焦虑、恐慌、抑郁和躯体化障碍，他们可以诱发窦性心动过速或更改、强化患者主观对正常或轻微不规律心跳感觉[20,23]。如果没有其他潜在的原因可以被识别，当患者符合文献中的一个或多个上述的指定的心身疾病标准，心悸则被认为是心身起源。必须要考虑的是心律失常和心身疾病不是相互排斥[5,24]。此外，导致激烈的情绪和焦虑的肾上腺素过度分泌可以使易感患者更易发生室上性和/或室性心律失常[25-27]。事实上，在过去的几年里，一些“焦虑症和心律失常相关关系”研究调查表明焦虑可促进心律失常发生[28]及增强患者对心律失常感知[29]。最后，在对有心电图记录室上性心动过速的患者进行研究，结果发现2/3此前被错误地诊断为患有恐慌障碍或者心身疾病的患者可以通过导管消融治愈[30]。因此，即使在诊断为心身疾病的患者中，在排除系统原因，特别是心律失常导致的心悸之前，开展深入性调查是非常重要的。
1.8全身疾病所致心悸
心悸的感觉可能源于窦性心动过速和/或心肌收缩力增强，全身疾病包括了各种各样的原因：发热，贫血，体位性低血压，甲状腺功能亢进症/甲状腺功能减退症，绝经后综合征，妊娠，低血糖，低血容量，嗜铬细胞瘤，动静脉瘘，体位性心动过速综合征。既可能是一种原因也可能是其中几种原因[31-39]。
1.9医疗和精神兴奋类药物所致心悸
这类的心悸可能与窦性心动过速和包括拟交感神经药、抗胆碱药、血管扩张剂和肼苯哒嗪等药物有关[40]。β-受体阻滞剂治疗的突然中止也可以通过诱导高肾上腺素状态的“反弹”效应导致窦性心动过速和心悸。此外，心悸也可发生于β-受体阻滞剂起始应用或加量过程中。因为随着心率减慢，窦房结超速抑制室性异位搏动，每搏输出量增加可导致脉搏自我感知明显。同样，兴奋剂如咖啡因和尼古丁或使用非法药物（可卡因，海洛因，安非他命，LSD，合成毒品，大麻等）可导致交感神经过度活化和窦性心动过速[41,42]。延长QT间期和诱发尖端扭转型室速等快速性心律失常的药物，如抗抑郁药等药物，除了引起头晕或晕厥，还可能诱发心律失常相关心悸[43,44]。在没有其他潜在的原因，心悸发作时被视为二级用药：即症状出现时临时用药，症状停止后终止用药。
1.10流行病学
心悸的患病率主要依赖于定义和诊断方法，不同人群中差异极大。然而，有证据表明在一般人群心悸是一个非常常见的症状[2,9]，特别是在患有高血压或心脏疾病患者中。在基层医疗机构研究中，患者就诊的主诉中心悸占16％，并仅次于胸部疼痛[1,3,4]。心悸患病率如此高这就要求需要一个结构化的、以合理证据为基础的、阶梯式的理论，从发病的起始阶段就可以区别良性和不良预后的心悸患者。
关于心悸各种原因引起的发病率，临床证据表明有相当数量的心悸受试者有正常窦性心律或如阵发室上性早搏或偶发室性早搏等轻微的心律异常。然而，像心房颤动/扑动或阵发性室上性心动过速等临床上值得白癜风症状主要有哪些白颠风是怎么引起的
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