1临床资料
男性,75岁。有阵发性前传型房室反复性心动过速史50余年,高血压 病史28年,一般血压在150~180/90~120mm hg。有劳力型心绞痛史5年,超声心动图显示左室舒张功能减弱,左室肥厚。
2动态心电图特征
心悸发作时动态心电图显示窦性心律,心率68次/min,p-r问期 140 ms,qrs时间80 ms,无预激波,cm5导联r =2.85 mv,st呈下斜型下降0.10 ms。 cm3导联t波低平伴切迹,cm5导联t波倒置,q-t间期480 ms,符合左室肥厚心电图改变。提早的qrs-t波群宽大畸形,酷似室性早搏,又像房性早搏伴时相性室内差异传导。 仔细分析便可清楚地发现每个宽大畸形的qrs之前均有一个提早的相关的p'波,根据这 一点就可以诊断房性早搏三联律。房性p'-r间期缩短至70 ms,qrs宽达200 ms,qrs起始部有预激波,终末部也显示心室除极异常,提示房性早搏伴完全性预激波图形,房性早搏联律间期相等,联律间期加代偿间歇之和小于2倍基本窦律周期,代偿间歇不完全。从房性搏动中可以看出,预激波掩盖了左室肥厚图形。
3动态心电图诊断
①窦性心律;②室性早搏三联律显示预激综合征;③左室肥厚。
4讨论
窦性心律时元预激波,而发生房性早搏时,则显示典型的预激波形。其发生机制:正常窦性心律时,旁道前传不应期较长,窦性激动只能沿正常房室传导系统下传心室,因旁道暂不能前传,心电图上不出现预激波,发生房性早搏时,随着心动周期的突然缩短,旁道变得比较容易前传,房性早搏激动便沿着旁道下传心室,出现预激波。从本例房性早搏显示出的预激波来看,属于完全性预激综合征。即房性早搏激动受阻于房室结不能下传,沿着旁道下传激动整个心室,实际上整个qrs波群都是旁道所激动。房性早搏伴预激综合征应与房性早搏伴时相性室内差异传导相鉴别,后者p'-r间期正常或延长,差异传导图形多呈右束支传导阻滞,少数呈左束支传导阻滞及其分支阻滞图形。
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