来源：超声联盟
作者：曹雁冠心病
冠心病（CoronaryHeartDisease）冠状动脉循环发生功能的或器质性的改变而引起冠状动脉血流和心肌需求之间的不平衡导致的心肌缺血性损害的一种心脏病.由于冠状动脉粥样硬化、痉挛及血栓，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死。亦称缺血性心脏病。它是一种常见病、多发病。
系冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导管致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。
多发生于40-50岁以上的年龄组。随着社会经济发展，人民生活水平的提高，高龄人群体在人口所占比例的增加，冠心病的发病率也随之增加，年龄也崔向年轻化。冠心病是危害人们健康的一个重要疾病。在中年以上人口的死亡原因构成中，心脑血管病已首位，主要死于脑卒中与心肌梗塞。由此可见，防治冠心病在世界各国都占有极其重要地位，因此普及有关知识，做到预防为主，早发现、早诊断、早治疗，对提高人民生活质量，降低病死率意义重大。
病理生理及血流动力学
1、冠脉血流障碍，一过性缺血可产生心绞痛
2、心肌缺血会引起收缩不全
3、冠状动脉粥样硬化引起的动脉管腔狭窄是节段性的，所以心肌缺血代谢改变及引起的收缩功能障碍也是区域性的。
4、冠状动脉狭窄75%时，供血明显减少，心肌需氧量增加时而产生心肌缺血。
5、冠状动脉狭窄90%时休息状态下即可产生心肌缺血
6、冠状动脉闭塞使供血区持久和严重缺血，引起局部心肌坏死梗死。血供如不恢复，梗死心肌将形成纤维瘢痕失去功能，向外扩张，使心腔扩大，心功减低，引起梗死后并发症。
冠状动脉大体分布
1、冠状动脉分右冠脉、左冠脉（左冠脉主要分支：前降支、回旋支）
2、大体位置：记得老师说过：心脏象稍左偏的脸，冠状动脉象个围巾，一端搭在前面，另一端向后绕到脖子后面。
3、冠状动脉分支与其供血区域：左冠状动脉前降支支配左室前壁、室间隔前1/3；左回旋支支配左室侧壁和后壁。（左冠状动脉出问题时，是快速心率失常）
4、右冠状动脉支配右室及房室结和窦房结、心脏下壁.室间隔后1/3。（右冠状动脉出问题时是缓慢心率失常）
心肌的分段与冠状动脉的关系
1、冠心病导致心肌缺血时，相应的分支供血区域（室壁）可出现运动功能异常。为对左室壁节段性运动异常进行定量分析，人为地将左室壁进行分段，以判定心肌缺血或梗死部位及范围，推断病变的冠状动脉。
冠心病超声心动图诊断思维要点
1、有无冠心病病史
2、按照左心室17节段分析法全面评估左室壁各节段运动（有无节段性室壁运动异常）
3、心腔大小（有无心腔扩大）
4、各瓣膜尤其是二尖瓣功能的评价（瓣膜反流）
5、左室心功能的评价
6、心梗并发症的诊断
节段性室壁运动异常
冠心病的超声诊断主要通过节段性室壁运动异常,判断缺血性心肌和梗死心肌。
?受累节段室壁变薄，运动减弱、无运动或矛盾运动，收缩期增厚率减低或消失。
?室壁厚度和回声：急性心梗无明显变化，陈旧性心梗梗死节段室壁变薄，回声增强。
?未受累节段室壁代偿性运动增强。
注意：
正常时，室间隔以左室为中轴,与左室后壁呈镜像运动，右心增大时,右心占优势室间隔以右室为中轴。而与左室后壁呈同向运动（矛盾运动）;心脏手术后，室间隔也可运动减低或矛盾运动；完全性左束支传导阻滞，室间隔可收缩延迟或矛盾运动；预激症候群可出现室壁运动异常，但是，他们的收缩期增厚率均正常,要鉴别。
心功能异常：早期表现为舒张功能减低，严重时收缩功能也减低。
心腔扩大：梗死心腔有不同程度的扩大。梗死后心腔形态失常，多为乳头肌水平以下扩大。
心肌梗死并发症的诊断
1、真性室壁瘤：由于梗死区心肌坏死、变薄、纤维化（瘢痕形成），在心室内压力作用下局部逐渐向外膨出而形成。发生率5~20%。约在心梗5天后出现，并会持续数周。常见于左室心尖。真性室壁瘤超声表现：左室心尖部明显膨凸，室壁瘤组织心肌变薄，呈矛盾运动。室壁瘤在收缩期舒张期都会膨出，其瘤颈较宽。
2、假性室壁瘤：心肌破裂后，由于破口范围较小，局部产生的血栓和心包组织等物质包裹血液而形成囊腔，与左室之间相交通。心尖四腔切面显示左室侧壁异常团块，呈混合回声，可见缓慢流动，左室侧壁近心尖处可以见中断，边缘处的破口有往返血流信号，即假性室壁瘤。
室壁瘤鉴别诊断：
真性室壁瘤：为心肌梗死部位的室壁向外膨凸形成，膨出部份
室壁通常变薄，内回声增强，运动消失或矛盾运动，膨凸范围通常较大，基底较宽。
假性室壁瘤：心肌局部出现破裂口，瘤壁外侧为粘连的心包和
血栓，无收缩运动，也无心肌结构回声，瘤体与心腔交通口通常较小，瘤体易破裂。
心室憩室：为少见的先天性心脏畸形，心室壁局部向外膨凸，
憩室外壁为心肌组织，通常具有收缩功能，不易破裂，憩室周围心肌组织回声及运动通常正常。超声表现：心尖四腔切面显示左室心尖部局限性向外膨出形成憩室与左室腔相通，CDFI显示憩室与左室腔血流相通，频谱示收缩期探及憩室到左室腔的血流信号，峰值流速约2.4m/s。
3、心室附壁血栓/栓塞：心梗后，由于局部心内膜发生炎症反应，心肌运动异常以及心腔内血液粘滞度增高、血流缓慢、淤滞等共同作用而形成。
4、室间隔破裂（穿孔）：室间隔局部心肌破裂，使左右心室之间交通，多发生于室间隔心尖段。且孔径的大小随心动周期而变化，收缩期可以达舒张期的3倍。
5、左室游离壁破裂：通常破裂后立即死亡，少数患者可因心包的包裹形成假性室壁瘤得已存活。如果左室壁部分破裂，心外膜阻止了破裂，可形成心外膜下假性室壁瘤，但瘤壁易破裂。
6、乳头肌功能不全或断裂：乳头肌因缺血、坏死以致收缩功能不良，二尖瓣瓣环扩张，导致关闭不全和返流。二维超声见断裂的乳头肌和二尖瓣脱垂，频谱见二尖瓣反流信号。
7、心肌梗死后综合征（梗死后心包积液）：系机体对坏死物质的过
敏反应所致。常于心梗后数周至数月出现，发生率10%，可以反复发生，临床表现心包炎、胸膜炎或肺炎。出现心包炎时超声可以探及心包积液。
心肌缺血的超声表现
1.节段性室壁运动异常正常室间隔运动幅度为4mm～8mm，左室游离壁运动幅度为8mm～14mm。室壁运动较正常减低50%～75%为运动减弱，0mm～2mm为无运动。心肌缺血表现为：
①运动减弱，严重者可表现为不运动；
②局部室壁增厚率减低（＜30%），对诊断心肌缺血具有较高的特异性。
2.室壁运动不协调正常室壁收缩时呈协调的向心运动，舒张期离心性迟缓，心肌运动柔顺。当缺血时，某一局部运动幅度减弱，被动地受附近室壁运动牵制，使整个室壁运动出现不协调，可呈顺时针或逆时针扭动。
3.左室形态失常多为心尖部扩大、圆钝。
4.缺血区局部心内膜面回声增强。
5.左心房轻度扩大由于心肌缺血，室壁收缩、舒张功能减弱，左室舒张末压增高，导致左房增大。
6.左室收缩、舒张功能减低。
正常室壁运动
室壁运动异常（搏幅减低）
室壁运动异常（增厚率减低）
心梗合并室缺
急性心肌梗死
局部心肌回声减弱，室壁运动异常（运动减弱、不运动、矛盾运动）伴不协调；
室壁收缩期增厚率减低：
正常心肌代偿性运动增强；
陈旧性心肌梗塞
心肌回声：心肌变薄、回声增强（纤维化）
心肌运动：不运动或矛盾运动
心腔形态：心尖变钝；局部膨出，一般向右室侧或心尖部膨出—室壁瘤形成；
慢性冠状动脉供血不足
节段性心肌运动异常
运动减弱：搏幅5mm、室壁增厚率30%
运动消失:搏幅为零
矛盾运动:
心肌厚度、回声：心肌厚薄不均、回声增强、乳头肌变小
左室增大、心腔形态失常、心尖圆钝；
心功能减低
左室张功能降低：二尖瓣口血流频谱E/A1
左室收缩功能：
射血分数EF：减低（正常55-75%）
收缩期短轴缩短率FS：减小（正常＞30%）
并发症的声像图
乳头肌坏死、腱索断裂、二尖瓣脱垂
室间隔穿孔
室壁瘤形成
左室血栓
冠心病、左室后壁运动幅度降低
冠心病、心肌室间隔
运动幅度消失
冠心病、陈旧性心肌梗塞、室间隔室壁瘤
冠心病、陈旧性心肌梗塞、心尖圆钝、室间隔变薄合并室壁瘤的形成
局部心肌变薄
室间隔向右室侧膨出
心肌梗塞、腱索断裂、二尖瓣
脱垂
二尖瓣返流
附壁血栓
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