左间隔分支传导阻滞的再认识
年，著名的解剖学家、胚胎学家和心脏病学家His首次报道，左室内希氏传导系统具有3个分支。年，著名病理学家Tawara在《哺乳动物心脏传导系统》专著中，首次报道左束支分为左前分支、左间隔分支和左后分支。从年开始，Rothberger等较多学者通过解剖学和组织学等研究证实，在多数人体心脏尸检中，左束支具有3个分支。从年开始，uhley等较多学者报道了左间隔分支传导阻滞(1eftseptalfascicularblock，LSFB)的心电图和心电向量图表现与诊断标准。年，在美国芝加哥心脏病学术会议上，对心室内“四分支传导系统”({；uadri缸cicularconductionsystem)一右束支、左束支前、中、后分支达成共识。然而，自年Rosenbaum等提出左前和左后半支阻滞(heIIliblocks)的概念和年美国心脏协会等不推荐使用LSFB术语后，LsFB一直备受争议。近年来，LSFB的报道日渐增多，必须要重新认识LsFB。
一．LSFB的解剖学、组织学和病理解剖学基础
自从His、Tawara、Rothberger等报道了左间隔分支的解剖特点后，年Rauber、年Doerr、年Schutz、年Robb、年Barry等、年Rossi、年Demoulin等、年Myerburg等、年Kulbenus等、年Massing等……相继报道了左间隔分支的解剖学、组织学和(或)病理解剖学研究结果。其中以Demoulin等和Kulbertus等的研究样本量最多，影响也最大。在两组共69例人类正常心脏样本研究中，主要结果显示有以下4种类型(图1，表1)。
I型：直接从左束支主干分出左间隔分支；
Ⅱ型：从左前分支或(和)左后分支分出形成左间隔分支；
Ⅲ型：从左前分支或(和)左后分支分出在左室间隔面中心区形成扇形网状结构样分支丛(plexusofmmifications)；
Ⅳ型：由左后分支延长形成“假腱索”(蹦setendons)。从图1和表l可见，多数正常心脏存在左间隔分支，在其受到损伤等情况时，随后可发生相应的LSFB和(或)室内传导异常。uhley等和Dabmwskv等通过切断狗左间隔分支的实验研究、Uhlev等通过电解剖图、Perrin等通过心电生理检查等均证实了LSFB的心电图改变。但左间隔分支在解剖上有较多的变异，使其心电图表现亦较为复杂。
二．左间隔分支的电生理特性与心室除极初始向量
1．左间隔分支分布区域与室间隔除极
根据解剖学的研究，左间隔分支主要分布于左室间隔面中及下区，少部分可绕过心尖至左室游离壁。年，英国心电图大师、解剖学家Lewis首次报道脊椎动物心室除极开始于左室间隔。年，Durrer等对7例因脑部疾患死亡而无心脏病史的离体孤立性心脏进行研究，应用个壁内电极记录了不同水平的横面、垂直剖面(verticalsection)、心外膜和三维心室及心房的等时性激动标测图(isochronicrepresentationoftheactivation)o发现心室除极最早激动的部位是左室间隔中1／3区(左间隔分支分布区域)，其次是左室间隔面前上旁区(左前分支分布区域)和左室间隔后下旁区(左后分支分布区域)，而右室间隔面的激动迟于左室间隔面5一10ms。
2．左间隔分支的有效不应期
~年，Lazzara等和1wamura等均在狗实验研究中发现，左间隔分支的动作电位时间、绝对不应期、相对不应期和有效不应期均明显短于左前分支和左后分支。在左间隔面开始激动时，中室间隔区较前上区和后下区提早除极5ms。
年，Kulbenus等对44例正常窦性心律者进行心房期前刺激的心电向量图研究，结果显示在32例中，心房期前刺激诱发了次室内差异传导，其中28次呈右束支传导阻滞图形，16次呈左束支传导阻滞图形，17次呈左前分支阻滞图形，10次呈左后分支阻滞图形，21次呈右束支伴左前分支阻滞图形，12次呈右束支伴左后分支阻滞图形，5次呈左间隔分支阻滞图形(QRs环明显前移，x轴前QRs环面积超过全环面积的70％，x轴前QRs环时限50ms)，其余7次不能确定图形性质。该结果表明在室内传导系统的有效不应期中，右束支左前分支左后分支左问隔分支。
3．左间隔分支与QRs初始向量
心室除极初始向量系指心室开始除极10～20ms的向量，即QRS初始向量。Frank等、Kennedy等、chou等报道，应用心向量图研究证实，正常人的QRS初始向量大多数指向右前上或下。c00ksey等报道，通过例正常人心电图V6等导联QRS波群分析，QRS初始向量75％指向右前，25％指向左前。笔者对经住院体检连续筛查的例健康人的V2、V6和avF等导联QRs波群进行分析，结果显示QRs初始向量78％指向右前，22％指向左前，61％指向上，39％指向下。以上研究提示正常人QRs初始向量多数指向右前上或下，少数指向左前上或下。其发生机制和相关因素为：
(1)正常人心室除极开始于室间隔，左间隔分支分布的左室间隔面中心区是最早除极的部位。
(2)左束支粗短(宽约5mm，长约15mm)，在左室间隔左隔面上、中1，3交界区即开始分叉，多数呈3分支。右束支细长(宽约1～2mm，长约25～30mm)，沿室间隔右隔面弓形下行，至右室心尖乳头肌基底部才分叉成前组、后组、间隔组或外侧组。
(3)心室内传导束的有效不应期，右束支最长，左间隔分支最短。
(4)有学者报道，室间隔的左室部分厚于右室部分，两者之间有栅栏样结构，可影响室间隔向量的扩布。
(5)左心室位于心脏的左后方，右心室位于心脏的右前方，使右室间隔面朝向右前。以上因素使室间隔开始除极时，左侧室间隔除极较右侧室间隔除极早5～10ms，左侧室间隔除极向量明显大于右侧室间隔向量。由于左前分支分布区域的室间隔除极向量主要指向前上，左后分支分布区域的室间隔除极向量主要指向后下，两者的除极向量常互相综合抵消。使正常人QRS初始向量主要取决于左间隔分支分布区域的室间隔除极向量，即从左室间隔面指向右室间隔面，多数指向右前上或下，使右胸前导联呈现初始r波，左胸前导联呈现初始q波(图2A)。但应注意室间隔的方位受心脏在胸腔内位置的影响，右室间隔面在横位心时多朝向右前下，在垂位心时多朝向右或左前上。年龄、体位、呼吸、妊娠以及心脏疾病、胸部心外疾病、腹部疾病等均可影响心脏和室间隔的方位，继之影响QRS初始向量的方向。
图2左间隔分支与QRS初始向量【A)和LSFB心电图的发生机制【B、C、D)
三．LSFB的心电图表现与类型
1．LSFB的心电图表现
窦性心律心室开始除极后，室间隔主体约在20～35ms内完成除极，室间隔基底部由于普肯野纤维稀少，约在60～90ms期间完成除极。当左间隔分支发生病变和(或)功能改变时，可出现以下心电图改变：
(1)左间隔分支传导延缓(相当于一度传导阻滞)时，由于左间隔分支引发室间隔早期除极的向量减弱，使QRS初始综合向量较正常偏向左侧，导致正极在左侧导联(I、V6)q波变小，甚至消失(图2B)。若左间隔分支除极室间隔明显延缓时，使室间隔主体除极时间延缓，与心尖部和前间壁同步除极，导致QRS中期向量明显前移，正极在前方导联(V1一V3)R波振幅明显增高，正极在左侧导联q波变小，甚至消失(图2C)。
(2)左间隔分支部分传导阻滞(相当于二度传导阻滞)时，由于左间隔分支引发的室间隔除极向量间断消失，使部分QRS初始向量由右束支除极室间隔产生，从右前指向左后，导致正极在前方导联间断出现异常q波、Q波或QS波，正极在左侧导联可间断出现q波消失。
(3)左间隔分支完全传导阻滞(相当于三度传导阻滞)时，由于左间隔分支引发室间隔除极的向量持续消失，使QRS初始向量持续由右束支除极室间隔产生，从右前指向左后，导致正极在前方导联持续出现q波、Q波或QS波，正极在左侧导联可持续出现q波消失(图2D)。
2．LsFB的心电图类型
(1)按V1～V3导联QRS波型分类：
①QRs向量显著前移型(A型)，主要表现为V1一V3导联呈高振幅R波，R/S2．0，RV2RV6(图3)。
②QRS初始向量指向左后型(B型)，主要表现为V1～V3导联出现异常q波、Q波或QS波(图4)。
图4心绞痛诱发B型LSFB
患者男性，50岁，因反复胸痛3h入院。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。A入院第2天的2次心电图，上行V3R、V1导联呈异常Qs波，下行V3R、V1导联呈rs波。B人院第3天心电图，v1导联间歇性出现n波和异常QS波，V2导联间歇性出现RS和异常qRs波。c放大记录(1mV=20em)的心电向量图P环和QRS初始向量，在以上出现异常QS波和qRs波时，QRS初始向量指向左后上，在以上出现rs波和RS波时，QRs初始向量指向左前下(B型LSFB)。F：前额面，Ls：左侧面，H：水平面。箭头所指为QRs初始向量方位
③QRS初始右前向量缺失型(c型)：主要表现I、V6导联QRs波群原有的正常q波消失，亦称为间隔性q波缺失型(图5)。以上A、B两型由Nalaya于年首次提出，此后又经较多学者进行了修订。
(2)按异常心电图出现时间分类：
①初发型LSFB。
②间歇性或短暂发作型LSFB，在同一帧心电图同一导联间歇出现LSFB图形。③持续型LSFB，在同一帧心电图同一导联持续出现LSFB图形。
(3)按是否伴有其他分支或束支传导阻滞分类：
①单分支阻滞型LsFB。
②多分支阻滞型LsFB，如LsFB伴右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、或(和)左后分支传导阻滞。
(4)按基本心律分类：
①窦性心律型LSFB。
②室上性心律失常型LsFB，可出现于房性期前收缩、心房颤动、阵发性室上性心动过速等。
(5)按心率分类：
①快心率依赖性LSFB(3相阻滞)。
②慢心率依赖性LsFB(4相阻滞)。
四．LSFB的心电图诊断与鉴别诊断
本世纪以来，MacAlpin等(年)、Riera等(年)、BavsdeLuna等(年)、Ibarrola等(年)、PrezRiem等(年)相继提出了LsFB的诊断标准，但至今尚未被普遍接受。笔者参照了以上学者提出的标准，推荐以下LSFB参考诊断标准。
1．窦性间歇性单分支型LSFB(无合并症型LsFB)诊断标准。
(1)基本心律为窦性心律。
(2)在同一帧心电图同一导联至少有以下1项异常表现：
①在V1~V3导联中，间歇性出现R波振幅显著增高(≥1．0～1．5mV)，S波振幅显著降低(0．3～0．5mV)，R/S2．0，RV2RV6(A型)。
②在Vl～V3导联中，间歇性出现异常q波、Q波或QS波(B型)。
③在I、V6导联中，间歇性出现q波消失(C型)。
(3)QRS波时间≤ms，与阻滞前比较，QRS波时间延长≤10ms。
(4)额面QRs波心电轴正常(一30°～+90°)。
2．窦性持续性单分支型LSFB诊断标准
(1)在同一帧心电图同一导联中，持续出现以上A型、B型或C型心电图表现。(2)基本心律、QRS波时间和额面QRS波心电轴与间歇性LsFB相同。
3．窦性多分支型LsFB诊断标准
(1)基本心律为窦性心律。
(2)同时具有LSFB伴右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞或(和)左后分支传导阻滞的心电图特点。
LSFB的鉴别诊断：
(1)以上所述的QRS波异常表现是在短期(几天)内新发生者，则需排除体位、电极位置差异或放错和某些急性心内外疾病动态演变等影响。如急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、急性肺血栓栓塞症、肺压缩30％的自发性气胸、中等量以上的胸膜腔积液等。
(2)诊断A型LSFB时，需排除严重右心室肥大、严重右束支传导阻滞、A型预激综合征、后侧壁心肌梗死、肥厚型心肌病、右位心、Duchen’s肌萎缩症、心内膜纤维化、正常变异(V1～V3导联高R波发生率约1％)等。
(3)诊断B型LsFB时，需排除前间壁心肌梗死、左束支传导阻滞(可出现QS波)、左前分支传导阻滞(可出现q波)、严重右心室肥大(可出现q波)、急性肺血栓栓塞症(可出现q波)、慢性肺心病(可出现q波或Qs波)、B型预激综合征、正常变异(V1导联Qs波发生率约1％)等。
(4)诊断c型LsFB时，需排除左束支传导阻滞、A型预激综合征、室间隔纤维化(易见于老年人)、正常变异(I、V6导联中无q波发生率约7％。25％)等。其中间歇性LsFB比持续性LSFB有较高的诊断正确性。
五．LSFB的发生率和常见病因与诱因
Mori等报道，应用A型LsFB的诊断标准，对例住院病人和例健康人的心电图进行分析，结果显示病人中LsFB的发生率为3．5％，低于右束支传导阻滞(9．0％)和左前分支传导阻滞(9．0％)的发生率，高于完全性左束支传导阻滞(0．3％)、左后分支传导阻滞(o％)和双分支传导阻滞(2．1％)的发生率。作者认为该组患者LsFB发生率较高，可能与老年患者较多(60岁者占92．7％)相关，易发生冠心病、老年性室间隔纤维化、硬化性退行性变(sclem—degenemtivechanges)等。MacAlpin报道，应用C型LSFB的诊断标准，对美国洛杉矶加利福尼亚大学医学中心连续的约份心电图进行分析，结果显示LsFB的发生率约0．5％。但由于至今尚缺乏普遍可接受统一的LSFB诊断标准，LSFB的流行病学情况和患病率尚待进一步研究调查。根据近年文献报道，LsFB的常见病因和诱因如下：
1．心脏疾病
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病：目前认为是LSFB最常见病因，Riem等、BayesdeLuna等、uchida等报道，急性心肌梗死、心绞痛、wellens综合征(左前降支T波综合征)和心电图运动试验阳性等患者可发生LsFB，与左间隔分支绝大多数(95％。％)由左前降支供血、绝少数由左前降支和房室结动脉共同供血相关。
(2)收缩期负荷过重型左心室肥大：如高血压性心脏病、瓣膜性心脏病(主动脉瓣狭窄)等，Sauer等、Perez—Riera等、Piccolo等报道，该类患者易发生c型LsFB，可能与其伴有的室间隔负荷过重导致左间隔分支受损相关。
(3)chagas心脏病：Marin—Neto等、Moffa等、Riem等报道，该病是墨西哥和拉丁美洲国家发生LSFB的最常见病因，在急性期表现为Chagas心肌炎，在慢性期表现为Chegas心肌病。与锥虫直接损害心肌、心脏微血管病变和免疫介导性损伤左间隔分支等相关。
(4)心律失常：MacAlpin、BayesdeLuna等报道，室上性快速性心律失常时，可发生3相LSFB，即室内差异性传导。IbaⅡola等报道，缓慢性心律失常时，可发生4相LSFB，与舒张期自动去极化速率异常等相关。此外，LSFB尚可发生于心肌炎、乳头肌功能不全、扩张型心肌病、老年心力衰竭等患者。
2．心外疾病
(1)糖尿病：Cheng等、Sauer等、龚仁泰等报道，糖尿病患者可发生LSFB，与糖尿病引起的心肌微血管病变和心脏自主神经病变等相关。
(2)神经肌肉疾病：Riera等、sauer等报道，Keams—Sayre综合征(一种遗传性神经肌肉疾病)好发于儿童和青少年，临床表现为慢性眼外肌麻痹、非典型性视网膜色素变性和进行性心脏传导阻滞(发生率约20％，包括LsFB)三联症。此外，肌紧张性营养不良(myotomicmusculardystrophy)、欧勃氏营养不良(Erb’sdystmphy)等亦可发生LsFB。
(3)高钾血症：Amsdorf报道，1例肾功能衰竭患者发生高钾血症时，心电图显示B型LSFB样改变(右胸前导联Q波)，而经治疗血钾恢复正常后，LSFB样改变消失。作者认为与高钾血症时室内传导系统功能障碍和(或)室间隔除极顺序异常相关。
(4)甲状腺功能亢进症：国内黄燕报道，1例男性55岁临床确诊为甲状腺功能亢进症的患者，住院期间的常规心电图和动态心电均显示间歇性B型LSFB，其发生机制尚不明了。此外，3相阻滞型LSFB尚可见于健康人。
六．LSFB的治疗策略
1．病因治疗和驱除诱因
是LSFB的基础治疗策略，如急性ST段抬高型心肌梗死应尽早再灌注治疗，难治性心动过速应选择心导管消融治疗等。
2．心肌保护治疗
对有心肌缺血、炎症、劳损的LSFB患者，应在病因治疗的基础上，选用维生素c、辅酶Q10或曲美他嗪等药物。
3．必要时心脏起搏治疗
无器质性心脏病的单分支阻滞型LsFB不会引起血流动力学障碍，但持续性三分支阻滞型或四分支阻滞型LsFB常需要心脏起搏治疗。
LSFB是一种客观存在的心脏传导阻滞，当前迫切需要的是尽快建立统一的LSFB诊断标准，进一步研究LSFB的临床意义，任重而道远。
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