本病例为轻盈医学社区内容，版权归原作者所有，未经作者许可不得转载！（汪爱虎：首都医科医院心内科主任）
男性，38岁于年3月入院。
反复胸闷、心悸20年。加重9小时。
20年前踢足球时发作10几分钟。每年1-2次，每次持续数分钟。6年前发现心电图预激。入院前9小时活动时发作胸闷、心悸，持续30分钟不缓解来急诊。
否认高血压史
吸烟10余年，5支/日。饮酒10余年，白酒4两/日
心电图如图
急诊治疗经过如图
1、抢救步骤措施是否正确？
2、心电图诊断是什么？如何治疗？
这个患者B型预激综合症，提示右室旁道。患者入院时是O—AVRT也就是正常顺序传导心室然后旁道逆传心房。治疗用普罗帕同正确。长时间折返会引发房颤，患者阿斯时是房颤伴预激，后引发室颤，应立即电除颤。拳击也就能产生5—6焦耳的能量，而且目前并不在提倡。转复后由于患者是预激，所以应该给予心律平或者安碘酮维持，而不是利多卡因。患者应射频消融根治。
回复梅奥探长：请问，患者基础心电图，旁道在右侧，为什么心动过速时v1是右束支阻滞？
回复fengtodd：旁路和功能性束支阻滞并不矛盾，不是旁路引起的束支阻滞，而是心率增快引起的室内差异性传导。
这是一个非常不错的病例，第二张图是个室上性心动过速，第三幅图是预激综合症伴房颤，第四幅图为转律后的B型预激综合征，整个治疗非常及时有效，有关拳击和利多卡因的使用是否恰当，不是很清楚，但是心律平和可达龙以及电除颤的使用是正确的，查了一些资料，预激综合征伴发房颤时，由于旁道无房室结递减传导属性，心房颤动时心室率快，甚至诱发室颤。室颤是WPW综合征患者最常见的猝死原因，当预激伴房颤心电图表现为不规则的宽QRS波心动过速，如果伴有低血压，肺水肿，意识障碍，需要需要电转复治疗，如果血流动力学稳定，可以药物治疗，但是禁用延长房室结传导的药物，如洋地黄，CCB，Batablocker，腺苷，因为这些药物促进心房冲动通过旁道下传，增加心室率，诱发室颤，可以选用普鲁卡因胺，胺碘酮和依布利特治疗，医院只有胺碘酮，医院有没有另外两个药物，另外我想问一下同道，预激伴室上速是否可以使用CCB呢，我觉的可以
回复张红雷：我认为预激伴室上速不可以使用CCB，因其延长房室结不应期，而对旁路无作用，从而增加旁路前传的优势，容易诱发室颤。
回复一医不舍：我觉得预激办室上速多数是旁道逆传到心房，房室结正传，所以CCB可以抑制室上速，不同于预计伴房颤的双通道正向下传
回复张红雷：“预激”其实就是旁道前传“预先激动”心室！因此CCB不能用啊！
回复张红雷：预激伴房顫不能用CCB，预激伴室上速可以用，阻断房室结即阻断折返环路，终止室上速
病人窦性心律的心电图明确显示一个“B”型预激，图2提示一个“室上速伴预激”，心律平转律药物选择恰当，但是病人如果出现在我的急诊室，对于伴预激的室上速，且心率如此之快（目测心率在次以上），我宁愿直接选择同步直流电复律50-J。因未能及时转复，病人出现室颤，此时院内目击下室颤，不建议“拳击除颤”，（拳击所产生的5J的能量不足以复律），而应该直接予以电除颤！室颤时，利多卡因没有药物除颤作用，也不提高病人的室颤阈，这里不推荐使用！此时的药物选择最恰当的应该是溴苄胺！成功转复心律后，静点可达龙维持心律恰当！病人是一个AVRT，考虑房室大折返，同时伴有旁路前传，射频消融旁路有望获得治愈。
请教各位专家预激综合征伴房颤引起室颤的原因是什么？怎样防止此类情况发生？
回复doahero：房颤时心室率过快，心肌缺血，心电不稳定，诱发室颤
从心电图看似乎有室上速和预激，对于室上速的治疗使用普罗帕酮似乎不是首选，可选择刺激迷走神经和腺苷，而且还有合并预激综合征，因存在旁路传导，洋地黄，B受体阻滞剂，CCB不能使用，故应在转复窦律后尽快行射频消融术
患者是一位由预激（旁路）参与的快速心律失常：室上速，第三份ECG像是短阵室速，可见融合波，基本图形为预激伴房颤，但起始向量与第二份ECG，有可能是多旁路。对QRS宽大时，只要不用异搏定，洋地黄和ATP药物，这份急治流程没什么错误，室颤时还须除颤。患者应尽早射频消融，消除旁路带来的快速传导及折返机制的发生。
预激综合症容易发生房颤的原因是：1心室激动从旁道逆传入心房，恰逢心房肌的易损期，引起心房颤动2经常发生房室折返性心动过速，演变为房颤，机制不清
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