6月12日到14日，在福建福州举办的第一届全国临床心电图学新技术及新动向学习班大会上，来自浙江大学医院的何方田教授针对“疑难复杂心电图解读技巧
”做了精彩演讲，讲课中与大家分享了几例实例，让大家对疑难复杂心电图有了进一步了解。
病例一：患者男性，68岁，临床诊断：心房颤动射频消融术后、心动过缓原因待查
图1A系静卧时记录，图1B系起卧活动后记录，图1C为DCG不同时间所记录的片段
心电图诊断：（1）偶见成对窦性搏动；（2）窦性停搏；（3）折返型房性早搏；（4）宽而切迹P波，提示不完全性左心房内阻滞所致；（5）房室交接性逸搏心律伴正相逆行P波。
诊断技巧点拨：（1）通过起卧活动改变起搏点的频率；（2）通过24h动态心电图记录
正相逆行P—波基本概念：是指起源于房室交接区或心室异位激动逆传心房时所产生的逆行P－波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈直立P波，称为正相逆行P－波。
正相逆行P—波产生机制：（1）心房内的特殊传导纤维如结间束、James束及Kent束的存在为正相逆行P－波的解释提供了解剖学的基础；（2）当起源于房室交接区或心室异位激动经房室正道逆传受阻时，可从Janes束或从出口处位于心房上部的Kent束逆传，使心房除极顺序与窦性激动相似而出现直立P波；（3）房室交接区激动优先通过前结间束快速逆行到窦房交接区先激动心房上部，使心房除极顺序与窦性激动相似，也可出现直立P波。
病例二：患者男性，36岁，临床诊断：反复发作心动过速原因待查
图2A、2B系DCG不同时间记录
Coumel定律的机制
图A为左侧旁道参与逆传的顺向型房室折返性心动过速，右束支和右心室不参与折返；图B系左束支发生功能性阻滞时，右束支和右心室参与折返，其折返环路增大，导致心动过速时R-R间期延长≥35ms；图C系右束支发生功能性阻滞时，对折返环路没有影响，故心动过速时R-R间期不变。
Coumel定律的临床意义：借助Coumel定律，可对房室旁道进行定位。当心动过速出现正常QRS波群和束支阻滞型QRS波群两种形态时：（1）若两者R-R间期相等，则可确定该心动过速为顺向型房室折返性心动过速所致，且该隐匿性旁道位于束支阻滞的对侧；（2）若两者R-R间期互差≥35ms，则该心动过速为顺向型房室折返性心动过速所致，且该隐匿性旁道位于束支阻滞的同侧。
男性，36岁，反复发作心动过速原因待查
（1）房性早搏后呈现间歇性A型预激图形（2）房性早搏诱发了左束支阻滞型、正常QRS波形两种形态，其R-R间期互差＞35ms
心电图诊断：（1）窦性心律；（2）双源性房性早搏；（3）间歇性A型预激综合征（左侧旁道）；（4）房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速，时伴左束支阻滞型心室内差异性传导；（5）前侧壁轻度T波改变
房性早搏诱发心动过速，其QRS波形呈左束支阻滞、右束支阻滞及正常形态3种图形
心电图诊断：（1）窦性心律；（2）房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速，时伴左、右束支阻滞型室内差异性传导；（3）提示旁道位于左侧游离壁；（4）前侧壁轻度T波改变
诊断技巧点拨：（1）当窄、宽QRS心动过速并存时，若其R-R间期规则或各自规则，则可排除室性心动过速；（2）若确定为顺向型房室折返性心动过速伴室内差异性传导，再根据Coumel定律进行房室旁道定位；（3）本例患者显示了间歇性A型预激波形，实际上已告知是左侧旁道，与应用Coumel定律判定的结果相一致。
来源：心血管网
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